癥狀性腦動脈狹窄患者血管腔置入支架治療的近期療效及安全性評價

姬馨彤河南焦作市第一人民醫院神經外科 焦作 454002

癥狀性腦動脈狹窄患者血管腔置入支架治療的近期療效及安全性評價

姬馨彤
河南焦作市第一人民醫院神經外科 焦作 454002

癥狀性腦動脈狹窄；血管內支架；近期療效；安全性

腦動脈狹窄是臨床上引起急性腦梗死、短暫性腦缺血發作的主要因素之一，而當前嚴重的腦動脈狹窄患者藥物治療并不能顯著減少腦梗死的發生。研究發現，隨著腦動脈狹窄程度的增加，腦梗死的發生率顯著增加。近年來，介入治療已成為神經科領域中的熱點研究，也是當前腦血管狹窄治療中發展最為迅速的方法之一，血管內支架成型術治療因具有即時性、微創、適應證廣等優點在腦動脈狹窄治療中已得到廣泛的研究［1］。但血管內支架成型術存在血管損傷、并發癥高的缺點，其在腦動脈狹窄治療過程中機械性血管壁損傷后發生再狹窄的的安全性、病理生理機制以及臨床療效當前仍無十分確切的結論。本研究對我院使用血管內支架成型術治療的60例癥狀性腦動脈狹窄患者的療效及不良反應進行分析，觀察術后情況及隨訪結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011-09—2013-09就診于我院神經外科行血管內置入支架治療的癥狀性腦動脈狹窄患者60例，男42例，女18例；年齡（58.2±8.9）歲；其中頸內動脈狹窄36例，大腦中動脈狹窄16例，椎動脈狹窄8例；高血壓42例（70.0％），冠心病38例（63.3％），高脂血癥47例（78.3％），糖尿病28例（46.7％），吸煙37例（61.7％）；狹窄長度（2.4±1.1）cm。納入標準：（1）患者主要臨床表現為發作性頭暈、頭痛、黑蒙、視物不清、短暫意識喪失等；（2）頸部血管彩超、腦動脈CT、血管造影、磁共振血管造影以及DSA證實腦動脈顱外段狹窄≥50％，顱內段狹窄≥60％；（3）腦動脈解剖結構適合置入支架，有合適的血管路徑；（4）能夠耐受抗凝治療，無嚴重的系統性疾病，未合并惡性腫瘤。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術準備：術前進行血常規、生化及凝血功能檢查，術前1周口服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d抗凝治療；術前6h禁食、禁水；術前、術后均進行常規血壓監測，血壓高的患者給予常規降壓治療。

1.2.2 手術方法：術中全身肝素化，局麻條件下于患者右側或左側股動脈行Seldinger法穿刺并置入6F或8F導管鞘，并將6F或8F導引導管置于患者腦血管狹窄段附近行血管造影，測量腦動脈狹窄的長度及直徑；選取合適的腦動脈血管內支架，將準備好的微導絲通過動脈狹窄處，在導引導管內按照微導絲的走向將支架裝置輸送至腦動脈狹窄處，并使支架的長度跨過動脈狹窄部位，使其完全覆蓋血管的狹窄段；后緩慢放開該支架，進行造影復查，如狹窄動脈已疏通即結束手術。支架置入成功標準為造影顯示殘余狹窄率＜30％。此外，在手術過程中如有嚴重狹窄存在則需球囊預擴張，如需使用保護傘，要先將保護傘在動脈血管狹窄部位遠端釋放，再沿保護傘的導絲置入合適支架。

1.2.3 術后處理：術后心電監護，監測患者生命體征變化；密切觀察患者神經系統癥狀，術后5 000U低分子肝素皮下注射，連用3d，繼續長期口服阿司匹林、氯吡格雷，6個月后單獨使用阿司匹林100mg/d；并在術后治療過程定期監測凝血功能。

1.3 術后隨訪 術后每月隨訪1次，隨訪6～12個月，平均8個月，以觀察支架置入治療的近期療效；隨訪內容包括臨床隨訪、臨床終點評估，隨訪期間需要進行多普勒超聲檢查、CT血管成像或DSA檢查，記錄患者支架內血管再狹窄及臨床終點事件的發生率。臨床終點事件主要包括再發性腦血管疾病（腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作等）以及腦血管性死亡。

1.4 統計學分析 應用SPSS 18.0統計學軟件，符合正態分布的計量數據用均數±標準差表示，使用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以率（％）表示，采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 60例患者支架置入后血管狹窄程度均＜30％，與治療前相比（71.3±9.6）％，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，血管腔內置入支架治療對于緩解患者的相關神經腦血管臨床癥狀具有重要作用。支架置入對于患者頭暈、頭痛、黑蒙、視物模糊以及短暫性意識喪失等癥狀均有顯著作用，所有患者置入支架治療后短暫性意識喪失癥狀均消失，有效率達100％。見表1。

2.2 血管腔置入支架治療的安全性 支架置入手術過程中，2例出現術中血管痙攣，經局部注入尼莫地平，血管痙攣得到緩解，2例在進行球囊預擴張時出現血壓、心率驟降，停止手術，給予阿托品、升壓治療后癥狀均緩解，且成功完成支架置入手術；1例術后穿刺點出血，給予局部止血治療后癥狀好轉。隨訪過程中，所有患者均無腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作以及死亡等，但在隨訪第8個月時，2例出現支架內再狹窄現象。

表1 血管腔置入支架治療近期療效

3 討論

顱內腦動脈狹窄可產生各種神經系統相關的臨床癥狀與體征，也是短暫性腦缺血發作、腦梗死的重要原因之一［2］。隨著介入治療的發展，血管腔內置入支架在腦動脈狹窄治療過程中的安全性也得到改善，手術并發癥顯著減少。國外研究表明，采用腦保護裝置條件下頸動脈支架置入術治療腦動脈狹窄的療效與經典的動脈內膜剝脫術相當，且這種微創治療方法尤其適合高危患者、無法耐受手術患者以及手術不能開展的部位［3］，成為治療腦動脈狹窄、防治缺血性腦血管病最重要的方法之一［4］，國內外研究均證明其技術的可行性［5-6］。

血管內支架置入術治療腦動脈狹窄具有創傷小、恢復快、適應證廣等優點，但支架內再狹窄仍是重要不良反應［7］，當前機制還不十分清楚，支架內再狹窄的發生可能與血管的彈性回縮、結構重塑以及血管內膜過度增生有關［8］。研究表明，支架置入治療過程中有效進行預擴張、使用恰當的支架，以及術后給予積極的抗凝、抗血小板治療等可以顯著減少再狹窄的發生［9-10］。

支架置入手術過程中，腦血管痙攣也是常見的并發癥，本研究出現2例。腦血管痙攣的發生主要與血管對機械性的刺激、牽拉以及動脈扭曲等有關，且與導引管的不恰當位置、手術操作時間過長同樣有關［11］，術中給予尼莫地平可以顯著降低其發生率。本研究2例發生血管痙攣患者給予尼莫地平治療后痙攣顯著緩解，手術得以順利進行。此外，在手術過程還應做好患者血壓、心電監測等，術中出現低血壓、低心率主要是由于球囊擴張或支架置入后頸動脈竇受刺激導致迷走神經興奮增強所致。為防止血壓、心率在手術過程中的聚降，對狹窄部位進行球囊擴張時壓力應較低，當支架兩端跨越頸動脈竇且完全覆蓋狹窄段時釋放支架，以防置入的支架邊緣刺激頸動脈竇部引起迷走神經興奮導致頸動脈竇部綜合征發生［12］。此外，手術過程中出現血壓、心率驟降，應積極注射阿托品、升壓藥物等緩解癥狀。

術后腦高灌注綜合征也是支架置入治療后嚴重并發癥，尤其發生在狹窄程度＞80％患者，且一旦出現腦高灌注綜合征后出現的顱內出血往往是致命的。由于腦高灌注綜合征病死率高，所以，手術治療過程中要重視并預防。對于腦高灌注綜合征的最有效的預防措施是圍術期嚴格控制血壓、防止血壓波動過大。本研究中未發生腦高灌注綜合征，與本研究對血壓的嚴格監測與控制等有關。

［1］陳淵，陳志，鐘維章.75歲以上癥狀性腦動脈狹窄患者血管內支架治療的臨床觀察［J］.中華老年心腦血管病雜，2013，15（4）：386-389.

［2］李呂力，李曉峰，陳淵，廣西壯族與漢族腦梗死患者腦血管狹窄分布特征及影響因素［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13（12）：727-729.

［3］馬海，姚曉峰，趙雄，血管內支架成形術治療椎動脈顱外段狹窄的研究［J］.重慶醫科大學學報，2010，35（6）：914-916.

［4］鄭江紅，安光玉，胡冬青，腦動脈與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的相關性［J］.臨床心血管病雜志，2008，24（12）：709-710.

［5］Chimowitz MI，Iynn MJ，Derdeyn CP.Stenting versus aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365（866）：993-1 003.

［6］Papanagiotou P，Roth C，W aiter S.Carotid artery stenting in acute stroke［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58（63）：2 363-2 369.

［7］黃燕，陳浩波，林本.癥狀性腦動脈狹窄介入治療的療效觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（8）：962-964.

［8］李納新.腦血管支架置入后的血流動力學變化［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（22）：4 337-4 340.

［9］牛國忠，殷聰國，唐波.經皮血管內支架成形術治療腦動脈狹窄的近期療效分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2009，11（8）：567-569.

［10］劉琰，梁馨元.腦內支架置入后的凝血反應［J］.中國組織工程研究與臨床康復，209，13（9）：1 735-1 738.

［11］王曉，聶紹平，康俊萍.80歲以上冠心病患者血運重建的臨床結果分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（633）：211-213.

［12］周祝謙，李桂杰，李衍濱.腦血管腔內支架置人治療癥狀性腦動脈狹窄20例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（9）：1 707-1 710.

（收稿2014-07-10）

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1673-5110（2015）11-0083-03