大骨瓣減壓聯合間接血管重建術治療大面積腦梗死的療效觀察

李萬軍 任增璽 王萬卿 任二朋 曹燕敏河南平頂山市第二人民醫院神經外一科 平頂山 467000

大骨瓣減壓聯合間接血管重建術治療大面積腦梗死的療效觀察

李萬軍 任增璽 王萬卿 任二朋 曹燕敏
河南平頂山市第二人民醫院神經外一科 平頂山 467000

大面積腦梗死；去骨瓣減壓；顳肌貼附；血管重建術

大面積腦梗死通常是指頸內動脈主干，大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，患者表現為病灶對側完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側的凝視麻痹，可有頭痛和意識障礙，并呈進行性加重。大面積腦梗患者腦組織損傷嚴重，臨床病死率、致殘率很高［1］。我們對45例腦出血病人進行分析，對比大骨瓣減壓聯合間接血管重建術與內科保守治療的療效差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例大面積腦梗死患者年齡均≤75歲，手術組24例，男14例，女10例；年齡32～74歲，平均55.2歲；有高血壓史11例；GCS評分5～6分8例，7～9分10例，10～12分6例。保守治療組21例，男12例，女9例；年齡31～75歲，平均57.5歲；有高血壓史16例；GCS評分5～6分7例，7～9分12例，10～12分2例。2組病人中術前發生腦疝者均2例。CT及MRI證實為大面積腦梗死。

1.2 治療方法 手術組患者全身麻醉后取仰臥位、頭偏向健側，切皮前頭皮上標記顳淺動脈走向，采用額顳頂部擴大翼點入路，帽狀腱膜游離顳淺動脈額頂支，保證遠近兩端完整，沿顳肌邊緣分離顳肌，開骨瓣的大小約12cm×10cm，咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗邊緣向下達到中顱窩底。放射狀剪開硬腦膜，迅速將游離顳淺動脈額頂支，通過顳肌造瘺貼附腦表面，并用5個0號絲線縫合于蛛網膜上，后顳肌縫合在硬腦膜上，完成顳肌貼附血管重建。

內科保守治療組患者給予改善腦部微循環、緩解腦水腫、溶解血栓、抗凝治療、調節血壓、糾正電解質紊亂、神經營養藥物等措施［2］。

1.3 統計學處理 應用SPSS 12.0軟件，計數資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間以率（％）表示，比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術組17例術前CCS評分7分以下，與術后2周比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；7例術前CCS評分8～14分，與術后2周比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。其中，16例臨床癥狀、體征較術前明顯好轉，6例臨床癥狀無改善，2例死亡。

內科保守治療組15例術前CCS評分7分以下與術后2周比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；6例術前CCS評分8～14分與術后2周比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。其中8例臨床癥狀、體征明顯好轉，6例臨床癥狀無改善，7例死亡。

隨訪6個月，依據日常生活能力量表（ADL）評分：Ⅰ級：完全恢復社會生活；Ⅱ級：部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要別人幫助，但可拄拐行走；Ⅳ級：臥床不起，保留意識；Ⅴ級：植物狀態。術后2組ADL評分情況見表2。

表1 術前及術后2周GCS評分 （±s）

表1 術前及術后2周GCS評分 （±s）

GCS 評分 組別 術前 術后7分以下 手術組（n=17）6.21±1.05 8.17±1.74保守組（n=15）5.96±0.96 6.65±1.35 8～14分手術組（n=7）9.79±1.17 12.57±1.35保守組（n=6）10.02±1.09 11.07±1.85

表2 2組術后ADL評分情況 ［n（％）］

3 討論

大面積腦梗死典型的臨床表現為快速進展的顱內占位效應，常繼發嚴重腦水腫，早期死于顱內高壓和腦疝形成。相對于大面積腦梗死患者來說，減輕腦水腫降低顱內壓是治療的重要環節。所有內科治療方法是應用脫水藥物，降低顱內壓的作用有限，由于梗死區的腦血管阻斷或血流極度降低，使脫水劑不能進入梗死區腦血管中，不能達到有效的脫水效應，高滲藥物在血腦屏障已經破壞的區域，可以繼續加重腦水腫和腦疝形成［3］。內科保守治療對于繼發的腦水腫和顱內壓持續增高效果欠佳，而外科去骨瓣減壓術能減輕由于腦水腫而致顱內壓增高，改善缺血半暗帶的灌注，同時顳肌貼敷聯合間接血管重建，能使顱內外血管間接吻合，以改善缺血區血供，從而有助于神經功能的恢復。及時有效的大骨瓣減壓聯合間接血管重建術可以明顯降低病死率。大骨瓣減壓聯合間接血管重建術適用于：（1）顱內壓監測顱內壓顯著增高者，經脫水及利尿等治療后，仍不能有效降低顱內壓，并快速出現腦疝；（2）意識狀態及肢體運動障礙進行性發展者；（3）腦疝前期或已發生腦疝而又非晚期者；（4）決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵條件是手術時機的把握，即與治療的時間窗有密切關聯，梗死后6～12h內手術效果更佳［4］。因此，需早期果斷地行大骨瓣減壓聯合間接血管重建術，大大降低大面積腦梗死患者的病死率，提高其生存質量，除嚴格把握手術時機、手術方式外，還應積極治療患者的基礎疾病，防治并發癥，加強營養支持及早期康復治療等。

［1］李天棟，李健亭，白紅民，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死100例［J］.實用醫學雜志，2005，20（10）：1 129-1 130.

［2］劉正言.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的現狀及進展.中國神經精神疾病雜志，2000，26（3）：190-191.

［3］曹春光，摧傳新，謝方民，等.幕上大面積腦梗死伴腦疝的外科治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，12（8）：477-479.

［4］庒強，徐娉，曲春城.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析［J］.中華神經外科雜志，2011，26（9）：833-835.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）11-0076-01