重癥高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇及預(yù)后分析

陳永群 吳國彪 張欣瑜 王 康 盧天喜廣東江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江門 529100

重癥高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇及預(yù)后分析

陳永群 吳國彪 張欣瑜 王 康 盧天喜
廣東江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江門 529100

目的 分析300例重癥高血壓腦出血病例的手術(shù)治療方法，探討不同術(shù)式的選擇依據(jù)及效果。方法 選取2009-06—2011-05重癥高血壓腦出血病例150例為對(duì)照組，確定有手術(shù)指征后，由醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式進(jìn)行治療。2011-06—2013-05腦出血病例150例為研究組，根據(jù)血腫部位、血腫量、臨床表現(xiàn)等選擇不同術(shù)式：臨床表現(xiàn)較輕、出血量50mL以下、出血部位較深病例選擇小骨窗微創(chuàng)開顱顯微手術(shù)，臨床表現(xiàn)較重、出血量大、出血部位不深、中線移位較嚴(yán)重病例選擇傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，臨床無瞳孔大小改變、血腫量60mL以下、血腫位置較深病例采用微創(chuàng)抽吸穿刺引流術(shù)。結(jié)果

重癥高血壓腦出血；顯微手術(shù)；外科手術(shù)；預(yù)后

重癥高血壓腦出血是指格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分或影像學(xué)攝片顯示腦實(shí)質(zhì)出血量超過50mL，或中線結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位＞1cm的腦出血［1］。近年來，隨著我國老齡化的加劇，重癥高血壓腦出血的發(fā)生率也呈增長趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅中老年人群的生命健康和生活質(zhì)量［2］。關(guān)于重癥高血壓腦出血的治療方法，目前臨床公認(rèn)手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，但手術(shù)方法方面尚無定論，對(duì)于不同術(shù)式的適用病例特點(diǎn)及預(yù)后情況爭議較多［3］。臨床主要用于重癥高血壓腦出血治療的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)及微創(chuàng)穿刺抽吸血腫引流術(shù)，但由于對(duì)各術(shù)式的治療依據(jù)尚不明確，很多醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)或隨意選擇術(shù)式，缺乏科學(xué)性。現(xiàn)對(duì)我院2009-06—2013-05手術(shù)治療重癥高血壓腦出血病例進(jìn)行回顧性分析，探討不同術(shù)式的選擇依據(jù)及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2011-05重癥高血壓腦出血病例150例為對(duì)照組，男88例，女62例，年齡42～82歲，平均（65.8±8.2）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（7.8±2.5）分；病史：糖尿病史56例，心臟病史48例，肺氣腫、慢性支氣管炎史36例；入院時(shí)檢測(cè)血壓超過180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）118例（78.7％）；癥狀：偏癱88例，言語不清32例，意識(shí)障礙38例，頭痛22例，腦疝38例；起病至手術(shù)時(shí)間（5.2±1.6）h。2011-06—2013-05重癥高血壓腦出血病例150例為研究組，男84例，女66例，年齡45～80歲，平均（66.2±8.1）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（8.0±2.3）分；病史：糖尿病史52例，心臟病史52例，肺氣腫、慢性支氣管炎史34例；入院時(shí)檢測(cè)血壓值超過180/100mmHg 116例（77.3％）；病狀：偏癱86例，言語不清36例，意識(shí)障礙34例，頭痛24例，腦疝36例；起病至手術(shù)時(shí)間（5.3±1.5）h。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者由醫(yī)生確定有手術(shù)指征后，由醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式治療。研究組根據(jù)病例血腫部位、血腫量、臨床表現(xiàn)等選擇不同術(shù)式：臨床表現(xiàn)較輕、出血量50mL以下、出血部位較深病例選擇小骨窗血腫清除術(shù)，臨床表現(xiàn)較重、出血量大、出血部位不深、中線移位較嚴(yán)重病例選擇傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，臨床無瞳孔大小改變、血腫量60mL以下、血腫位置較深病例采用微創(chuàng)抽吸穿刺引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 全部病例隨訪1a以上，觀察和記錄患者平均住院時(shí)間、1a病死率、致殘率，評(píng)價(jià)日常生活能力（ADL）水平［4］：Ⅰ級(jí)，患者完全恢復(fù)正常的生活；Ⅱ級(jí)，患者僅部分恢復(fù)日常生活，或患者有獨(dú)立生活能力；Ⅲ級(jí)，患者在人幫助下才可生活，需扶拐行走；Ⅳ級(jí)，患者需臥床，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)，患者處于植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均住院時(shí)間 研究組患者平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.983，P＜0.01）。

2.2 病死率和致殘率 如表1所示，研究組患者隨訪1a病死率、致殘率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組病死率及致殘率比較 ［n（％）］

2.3 ADL分級(jí) 如表2所示，研究組患者治療后ADLⅠ～Ⅱ級(jí)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)與死亡比例與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療后ADL分級(jí)比較 ［n（％）］

3 討論

重癥高血壓腦出血的致殘率和致死率較高，必須受到重視。目前，采用手術(shù)治療方法較非手術(shù)保守治療具有更好的療效已被學(xué)術(shù)界認(rèn)同，但究竟如何對(duì)不同病例選擇合適的術(shù)式，仍尚存爭議，需深入探討［5］。

3.1 影響高血壓腦出血療效的因素 高血壓腦出血的病因較復(fù)雜，預(yù)后的影響因素較多，根據(jù)相關(guān)報(bào)道，以下幾類因素對(duì)高血壓腦出血的療效有顯著影響［6-7］：（1）術(shù)前患者的意識(shí)水平：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分，評(píng)分較低病例普遍預(yù)后較差，致殘和致死率高于評(píng)分較高的病例；（2）出血部位及出血量：一般情況下出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、血腫部位累及腦組織較深、腦干受壓嚴(yán)重病例預(yù)后較差；（3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)間窗主要有3類，超早期、早期和延遲手術(shù)，目前已有很多報(bào)道證實(shí)，治療越早越好；（4）手術(shù)方式：很多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)方式的不同對(duì)高血壓腦出血的預(yù)后存在影響，但目前該方面的研究報(bào)道相對(duì)較少，臨床對(duì)于如何根據(jù)患者血腫位置、血腫量、癥狀等情況選擇術(shù)式仍不明確，甚至不少醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)或隨意選擇術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證 普遍認(rèn)為，小的血腫無需實(shí)施手術(shù)治療，對(duì)于出血量較大、對(duì)腦組織尤其腦干產(chǎn)生明顯破壞的病例，建議早期實(shí)施手術(shù)治療，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織壓迫，改善腦內(nèi)循環(huán)［8］。因而，高血壓腦出血是否選擇手術(shù)應(yīng)考慮以下幾類因素：（1）淺表部位出血患者應(yīng)優(yōu)先考慮積極實(shí)施手術(shù)清除血腫，如殼核出血、皮層下出血等；（2）一般出血量相對(duì)較多，小腦出血量10mL以上、大腦出血量30mL以上者，考慮手術(shù)治療；（3）患者發(fā)生出血后，病情進(jìn)展快，患者出現(xiàn)昏迷、休克等癥狀時(shí)，不建議立即實(shí)施手術(shù)治療；（4）一般神志較清醒病例，可不考慮手術(shù)治療，意識(shí)出現(xiàn)障礙者，需積極制定手術(shù)方案；（5）患者腦出血發(fā)病前存在心、肺、腎等臟器嚴(yán)重功能不全者不適合采用手術(shù)治療。

3.3 重癥高血壓腦出血的術(shù)式選擇 傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)及微創(chuàng)穿刺抽吸血腫引流術(shù)是目前臨床應(yīng)用較多的3種高血壓腦出血臨床治療術(shù)式，各有優(yōu)劣，適合于不同血腫量、血腫深度、臨床癥狀、中線移位嚴(yán)重程度的病例。筆者根據(jù)臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，將3種術(shù)式的特點(diǎn)總結(jié)如下：（1）傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)：開顱手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是術(shù)野清晰、病灶區(qū)域可充分暴露，可在直視下實(shí)施減壓、且血腫等操作，且更加徹底，對(duì)血腫周圍組織壓迫情況觀察更為細(xì)致；該術(shù)式的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長、患者康復(fù)慢，且由于手術(shù)創(chuàng)傷易引發(fā)腦水腫，術(shù)后即使傷口愈合但患者仍遺留顱骨缺損，患者接受程度低；由于創(chuàng)傷大，開顱手術(shù)不易對(duì)較深部的血腫及組織損傷進(jìn)行修復(fù)，更適宜于治療出血部位淺、血腫量大、病級(jí)較重、中線移位較為嚴(yán)重、已出現(xiàn)腦疝或有腦疝趨勢(shì)的高血壓腦出血病例；另外，小腦出血病例也適用于開顱手術(shù)。（2）小骨窗血腫清除術(shù)：相對(duì)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷較小，顱腦切口較小，同樣可直視下操作，快捷而有效；缺點(diǎn)是由于開口較小，術(shù)野受限，一旦術(shù)中發(fā)生出血，止血存在困難，且術(shù)后易發(fā)生再出血；一般臨床癥狀較輕、出血量少、血腫具有一定深度的病例，適合采用小骨窗血腫清除術(shù)；高晨等［9］報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于丘腦出血破入腦室病例，僅對(duì)血腫較大病例實(shí)施小骨窗開顱手術(shù)，對(duì)于血腫量較小病例，可實(shí)施腦室外引流降顱壓治療。（3）微創(chuàng)穿刺抽吸血腫引流術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快，易被患者接受，缺點(diǎn)在于術(shù)野和操作存在一定局限性；微創(chuàng)治療一般適用于血腫部位較深、血腫量60mL以內(nèi)、患者臨床無瞳孔大小改變的病例。

本研究結(jié)果顯示，研究組病死率和致殘率顯著低于對(duì)照組，療效較好。研究組平均住院時(shí)間較短，與術(shù)式選擇得當(dāng)密切相關(guān)。研究組患者治療后日常生活能力顯著高于對(duì)照組，證實(shí)了不同術(shù)式對(duì)病例的治療具有選擇性，隨意選擇術(shù)式治療高血壓腦出血缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，對(duì)重癥高血壓腦出血病例，應(yīng)綜合考慮血腫部位、血腫量、臨床癥狀、中線移位情況等，對(duì)應(yīng)性選擇術(shù)式，以提高療效和預(yù)后，為患者贏得寶貴的生存和獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)。

［1］方紹強(qiáng).重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式探聽［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（25）：50-52.

［2］榮衛(wèi)江，黃福獻(xiàn)，馬大亮.重癥高血壓腦出血手術(shù)治療的效果分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（28）：181-182.

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（收稿2014-08-15）

R743.34

A

1673-5110（2015）11-0034-02

社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2012B030900007

研究組平均住院時(shí)間（28.6±12.2）d，顯著短于對(duì)照組的（43.2±15.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.983，P＜0.01）。研究組隨訪1a病死率8％，致殘率37.3％，顯著低于對(duì)照組的18.7％、56％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組患者治療后ADL水平Ⅰ～Ⅱ級(jí)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)與死亡比例分別為42.7％、38.7％、18.7％，對(duì)照組分別為30.7％、40％、29.3％，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)重癥高血壓腦出血病例，應(yīng)綜合考慮血腫部位、血腫量、臨床癥狀、中線移位情況等，對(duì)應(yīng)性地選擇術(shù)式，以提高療效和預(yù)后，為患者贏得寶貴的生存和獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)。