高血壓腦出血個體化外科手術治療臨床分析

趙家鵬 楊衛瀧 王玉峰新鄉醫學院三附院神經外科 新鄉 453003

高血壓腦出血個體化外科手術治療臨床分析

趙家鵬 楊衛瀧 王玉峰
新鄉醫學院三附院神經外科 新鄉 453003

目的 觀察高血壓腦出血采用個體化外科手術治療的臨床效果。方法 選取我院2011-08—2014-02 62例高血壓腦出血患者為研究對象，抽簽隨機分為內鏡微創組與開顱血腫清除組，2組均31例，內鏡微創組采取神經內鏡微創手術治療，開顱血腫清除組采取開顱血腫清除術治療，比較2組患者手術時間、失血量、引流時間、血腫清除率、術后不良反應及日常生活活動能力（ADL）評分。結果 內鏡微創組手術時間、失血量明顯較開顱血腫清除組少（P＜0.05），二者引流時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；內鏡微創組肺部感染、消化道出血、顱內感染發生率分別為3.23％、3.23％、0，與開顱血腫清除組6.45％、6.45％、3.23％比較無顯著差異（P＞0.05）；內鏡微創組血腫清除率明顯較開顱血腫清除組低（P＜0.05），內鏡微創組Ⅰ級患者占54.84％，較開顱血腫清除組的29.03％高（P＜0.05）。結論 神經內鏡微創手術具有微創、高效等優勢，治療高血壓腦出血效果顯著，并發癥少，血腫清除率高，有較高的臨床應用價值。

高血壓腦出血；神經內鏡微創手術；預后

高血壓腦出血是臨床常見急重癥，主要因高血壓或腦動脈硬化誘發腦內小動脈出現病理性改變，最終導致出血，高發于中老年群體，近年其發病年齡有下延趨勢。此病病死率、致死率較高，對患者生存質量、身心健康產生極大的不良影響，給社會產生較大負擔［1］。目前研究證實，外科手術治療高血壓腦出血效果優于藥物治療［2］，但外科手術類型眾多，有關各術式的臨床療效仍存在較大爭議。神經內鏡微創手術通過1cm直徑的常規骨孔迅速清除深部腦內血腫，對腦組織影響較小，因其優勢眾多，目前臨床已得到廣泛應用。本次研究選取我院62例高血壓腦出血患者進行研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 所選患者于發病2d內入院，均已證實有明確高血壓史，滿足手術指征，幕上、幕下腦出血血腫量分別高于30mL、10mL，診斷標準符合全國第4屆腦血管病學術會議診斷要點（1995年）、WHO/ISH高血壓診斷標準（1999年），且經頭顱CT確診。

1.2 排除標準 （1）生存期6個月以下；（2）其他嚴重類型疾病；（3）腦干功能、腦干出血萎縮；（4）動靜脈、顱內動脈瘤畸形。

1.3 病例資料 選取患者62例，男36例，女26例；年齡33～74歲，平均（57.26±5.89）歲；入院時間5～32h，平均（16.25±7.36）h；抽簽隨機分為開顱血腫清除術患者31例與神經內鏡微創手術31例。內鏡微創組中男16例，女15例；年齡30～71歲，平均（54.92±5.63）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分9～13分10例，5～8分11例，5分以下10例；出血部位：基底節區腦出血15例，顳葉腦出血3例，小腦出血4例，頂枕葉腦出血5例，額葉腦出血4例。開顱血腫清除組男20例，女11例；年齡31～76歲，平均（55.03±5.77）歲；GCS評分9～13分9例，5～8分12例，5分以下患者10例；出血部位：基底節區腦出血13例，顳葉腦出血5例，小腦出血7例，頂枕葉腦出血4例，額葉腦出血2例。患者入院前通過多田公式計算血腫量平均（56.23±32.03）mL。腦內血腫清除率=［（術前腦內血腫體積-術后腦內血腫體積）/術前血腫體積］×100％。2組患者臨床資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法 所有患者氣管插管全麻，常規心電監護。內鏡微創組應用神經內鏡（德國Zeppelin公司，STORZ公司0°、30°硬質內徑）、錄像及電視監視系統、常規內鏡、深部顯微手術器械。頭顱CT檢查后根據顯示出最高血腫量的CT層面和血腫中心與顱骨內板最近距離定為顱骨鉆孔的距離。定位骨孔時需防止破壞皮層的重要功能。確定顱骨鉆孔位置后，將骨孔為中心點作3～4cm直切口，采用顱骨鉆鉆開1～1.5cm直徑的骨孔。將硬膜切開后，使用雙極電凝，注意避開皮層血管，電凝局部皮層腦組織數毫米同時輕微切開，在CT引導下使用腦穿刺套管對穿刺方向進行穿刺。一次性腦穿刺套管進入血腫后拔除穿刺套管內芯同時留置薄壁透明外套管，后將套管作為內鏡手術操作微創手術通道。通道建立后在神經內鏡直視下清除腦內血腫。內鏡觀察血腫腔壁止血徹底后，經腦穿刺套管于神經內鏡直視下留置血腫腔外引流管，后將腦穿刺外套管退出，骨孔填明膠海綿，并縫合皮膚。血腫腔引流管3～14d后拔除，術后不給予尿激酶，而對高血壓腦出血伴腦室鑄型、腦積水，另在術前留置腦室外引流管。

開顱血腫清除術：幕上腦出血采取顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術治療。切口選擇時以避開重要血管區、重要區為基本原則，在血腫距頭皮最近處，作馬蹄形切口，星狀切開硬膜，由腦回方向切開皮質至血腫區，通過顯微鏡觀察清除血腫，后徹底止血，常規留置引流管，最后關顱。血腫清除術后若患者出現明顯腦腫脹則采取骨瓣減壓術，血腫腔引流管3～7d后可拔除，當出血破入腦室則開始單、雙側腦室外引流。幕下小腦出血采取后顱窩血腫清除加去骨瓣減壓術。患者俯臥位，氣管插管全麻，結合血腫位置，在枕下行正中切口或旁正中切口，后擴大骨窗，將硬腦膜剪開，穿刺確定為血腫后開始血腫清除術，完成后徹底止血。若腦室系統擴大或腦室積血嚴重則立即行側腦室外引流術緩解，硬腦膜不縫合。于術腔處放置引流管，嚴密縫合肌肉層及頭皮各層。

1.5 觀察指標 （1）記錄2組手術時間、失血量及引流時間；（2）術后1d采取常規CT檢查對血腫清除情況進行觀察；（3）記錄2組患者術后并發癥發生率；（4）所有患者隨訪3個月，根據ADL量表進行評價，分為5級，Ⅰ級：完全恢復日常生活能力；Ⅱ級：生活可自理，有基本生活生活能力；Ⅲ級：日常生活需他人協助，行走需拐杖輔助；Ⅳ級：無法行走，但意識較為清晰；Ⅴ級：植物生存狀態。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析和處理，計數資料以率（％）表示，計量資料以±s表示，分別行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、失血量及引流時間比較 內鏡微創組手術時間及失血量顯著低于開顱血腫清除組（P＜0.05），引流時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術時間、失血量及引流時間比較 （±s）

表1 2組手術時間、失血量及引流時間比較 （±s）

組別 n 手術時間（h） 失血量（mL） 引流時間（d）內鏡微創組31 1.97±0.25 38.31±5.20 4.35±1.03開顱血腫清除組31 4.35±1.57 359.02±216.55 4.42±1.32 t值8.335 8.243 0.233 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 2組并發癥發生率比較 內鏡微創組肺部感染、消化道出血、顱內感染發生率與開顱血腫清除術比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組并發癥發生率比較 ［n（％）］

2.3 2組血腫清除率及預后情況比較 內鏡微創組血腫清除率顯著低于開顱血腫清除組（P＜0.05），內鏡微創組Ⅰ級患者占比高于開顱血腫清除組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組血腫清除率及患者預后情況比較 ［n（％）］

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見急重癥，高血壓是腦出血的獨立危險因素，因高血壓導致的腦出血占急性腦血管病的20％～30％［3］。高血壓腦出血給患者家庭及社會帶來沉重的負擔。腦出血病理改變與腦血腫發生、演變相關，且腦內血腫可導致中樞神經系統繼發性損害。

高血壓腦出血對組織損傷嚴重，主要表現為腦卒中壓迫，最終導致腦組織缺氧、缺血、水腫。清除血腫越早對緩解神經細胞、腦組織損傷越有利，短時間內經外科手術清除腦內血腫可緩解血腫的占位效應，改善腦局部缺血癥狀，避免血腫分解釋放的各類毒性物質對腦組織的損害，從而提高患者的生存質量，改善遠期預后。近年微侵襲神經外科及神經內鏡技術不斷成熟，神經內鏡微創腦內血腫清除術得到更多的應用。國外學者研究認為，神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血患者效果顯著［4］。

神經內鏡微創手術可經1～1.5cm直徑常規骨孔，于內鏡直視清除深部腦內血腫，此術式可不需作骨瓣，皮膚切口較小。常規顱骨鉆孔后使用一次性透明腦穿刺套管，經穿刺套管內芯并留置薄壁透明外套管，及時建立微創手術通道，對腦組織創傷較小，且可不需牽拉，然后利用人工微創手術可直接清除血腫，可使顱內壓下降，調節患者神經功能，并使手術時間明顯縮短。本次研究顯示，內鏡微創組患者清除腦部血腫時僅在頭部作3～4cm直切口，另在顱骨處作1～1.5cm常規骨孔，傷口較小，且手術時間明顯下降，因此，本次研究中內鏡微創組手術時間明顯低于開顱清除組。神經內鏡微創手術清除血腫切口較小，可避免常規開顱，僅常規骨孔便可，術中出血量較小，本次研究中內鏡微創組失血量較小，且術野清晰，手術過程中可不輸血。

本次研究顯示，神經內鏡微創組血腫清除率高于常規開顱血腫清除組，主要因神經內鏡可為操作提供良好的操作視野，另外，采取30°內鏡，還可得到深部腦內血腫腔側面的暴露和照明，能夠減少盲區，可在不同角度進行手術操作，提高了血腫清除率及手術效率。經神經內鏡微創手術清除血腫依靠內鏡的固有優勢，便于對深部組織的暴露和觀察，另外神經內鏡清除術對操作技術要求較高，若操作技術成熟，其血腫清除率可達到90％以上［5］，并阻斷腦內血腫可能導致的繼發性病理生理損害，如采取常規開顱血腫清除術，光線又外至內進入腦內，需牽拉脆弱腦組織，且不便于觀察深部側方，因此，內鏡微創清除效果更高。以CT為導向的錐顱血腫碎吸引流術或立體定向血腫清除術等術后均需要向腦內注射尿激酶，患顱內感染的幾率較高，同時尿激酶等對神經元有損害，可能導致出血，因此，微創神經內鏡微創手術較微創穿刺術具有更高的安全性［6-7］。

神經內鏡微創手術具有高效、微創等眾多優勢，但也存在一定缺陷，如圖像立體感不足，同時內鏡操作操作難度較大，對醫師操作要求較高，同時還需應用特殊內鏡專用器械等［8］。本次研究中內鏡微創組出現消化道出血及肺部感染，與開顱血腫清除組比較偏低，但差異無統計學意義，考慮可能是樣本量較小所致。另神經內鏡微創技術在我國起步較晚，臨床應用中涉及的病例數較少，今后仍需開展多中心隨機研究，以獲得更加客觀的依據。

［1］高凱，朱繼，徐睿，等.高血壓腦出血180例的外科治療探討［J］.重慶醫學，2012，41（19）：1 940-1 942.

［2］宋春旺，謝宗義，陳維福，等.外科干預對高血壓腦出血后腦水腫轉歸的影響［J］.重慶醫學，2011，40（29）：2 925-2 928.

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（收稿2014-07-29）

Clinical analysis of individualized surgical in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

Zhao Jiapeng，Yang Weilong，Wang Yufeng
Department of Neurosurgery，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang453003，China

Objective To study the clinical effect of individual surgery in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 62cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients in our hospital from August 2011to February 2014 were randomly divided into observation group and control group，two groups of 31cases，the observation group adopted endoscopic minimally invasive surgical treatment；the control group took the surgical treatment of hematoma removal.The operation time，blood loss，drainage time，hematoma clearance rate，postoperative adverse reaction and activities of daily living（ADL）score of patients in two groups were compared.Results The operation time，blood loss in endoscopic minimally invasive group were significantly higher than craniotomy hematoma removal group（P＜0.05），contrast of drainage time in two groups had no statistical significance（P＞0.05）；pulmonary infection，alimentary tract hemorrhage，intracranial infection rates in endoscopic minimally invasive were 3.23％，3.23％and 0，and compared to group of craniotomy hematoma removal of 6.45％，6.45％ and 3.23％，there were no significant differences（P＞0.05）；hematoma clearance rate in endoscopic minimally invasive group was significantly lower than the group of craniotomy hematoma removal（P＜0.05），gradeⅠpatients of endoscopic minimally invasive group was accounted for 54.84％，compared to craniotomy hematoma removal group 29.03％，it was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic minimally invasive operation is minimally invasive，with high efficiency and many other advantages，and has a significant effect in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage，with fewer complications，hematoma clearance rate，and has a high value in clinical application.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Endoscopic operation；Prognosis

R743.34

A

1673-5110（2015）11-0012-03