改良式大骨瓣減壓聯合腦池引流術在外傷性顱內血腫腦疝形成患者中的應用

郭二朝

河南汝州市第一人民醫院神經外科 汝州 467500

改良式大骨瓣減壓聯合腦池引流術在外傷性顱內血腫腦疝形成患者中的應用

郭二朝

河南汝州市第一人民醫院神經外科 汝州 467500

目的 探討改良大骨瓣減壓聯合腦池引流術在外傷性顱內血腫腦疝形成患者中的應用價值。方法 將外傷性顱內血腫并發腦疝患者154例，根據知情同意權分成2組，每組77例；實驗組采取改良大骨片減壓聯合腦池引流術，對照組采取改良大骨片減壓術，對比2組GCS評分、并發癥等臨床指標。結果 術后實驗組患者顱內壓（ICP）和格拉斯哥評分（GCS）明顯改善，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.001）；術后恢復良好率明顯高于對照組，術后病死率和并發癥發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 改良大骨片減壓聯合腦池引流術治療外傷性顱內血腫并發腦疝患者能有效降低病死率、減少并發癥，提高臨床療效，改善預后，值得臨床應用。

改良式大骨瓣減壓；腦池引流；外傷性顱內血腫；腦疝

外傷性顱內血腫是神經外科常見的一種疾病，具有發病率高、致殘率高、預后差等特點［1］。腦疝形成是外傷性顱內血腫的嚴重并發癥，患者往往因急劇升高的顱內壓壓迫腦組織，而引起呼吸、心跳驟停，加速患者死亡。故對外傷性顱內血腫合并腦疝形成患者，及時行去骨瓣減壓和血腫清除可糾正腦疝，減低顱內壓，從而改善預后。我院自2011-06—2013-01收治的外傷性顱內血腫并發腦疝的患者77例，實施改良大骨瓣減壓聯合腦池引流術，取得較佳療效，現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外傷性顱內血腫并發腦疝患者154例，均經CT或MRI和臨床體征確診為顱內血腫并發腦疝形成。其中車禍傷91例，墜落傷42例，打傷和跌傷16例，其他5例；單側瞳孔放大98例，雙側瞳孔放大56例，根據知情同意權分為實驗組和對照組。實驗組77例，男46例，女31例；年齡21～64歲，平均（35±7.5）歲；實施改良大骨瓣減壓術聯合腦池引流進行手術。對照組77例，男45例，女32例；年齡23～66歲，平均（37±7.5）歲；單純實施改良骨瓣減壓術。入組患者均為家屬知情同意、治療依從性高、排除嚴重心、肝、腎功能不全、腦腫瘤、血液、神經等免疫方面疾病以及嚴重精神病患者。2組患者在年齡、性別、病情等臨床資料相比，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后統一進行常規腦外科治療和護理，運用脫水劑、利尿藥治療降低顱內壓，均在全麻氣管插管下進行手術。手術前，根據CT結果對血腫進行定位，對照組進行改良式大骨瓣減壓術，實驗組實行改良式大骨瓣減壓聯合腦池引流術。如下：（1）采取改良式Kelly問號式切口，沿前額發際患側（正中線下3cm，在頂骨結節前轉至顳部，向下達乳突上方，從耳后際轉向前，止于顴骨耳廓前1cm處［2］。（2）按照皮上定位標志，依次切開頭皮，分離皮瓣，肌肉瓣，顳肌筋膜，顱骨鉆鉆孔，線鋸鋸開骨瓣，咬骨鉗擴窗，前至顳窩后至乳突，下行到顳骨鱗部。（3）清除血腫后，將顳葉輕輕抬起，暴露小腦幕裂孔緣，將環池打開，吸凈池中腦脊液，腦皮層張力減退，自然下陷，顱內壓減低。實行額骨骨膜擴大修補術，依從縫合切口皮膚，常規放置引流管。

1.3 評價標準 對2組患者術后1周內顱內壓評分（intracranial pressure，ICP）和格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）評價患者的意識水平，并應用格拉斯哥預后評分表，2組患者均獲6個月的隨訪，隨訪后療效評定分為良好、中殘、重殘、植物人、死亡5個等級。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗作組間比較；計數資料用χ2做檢驗，α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者ICP和GCS比較 術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1～7d，實驗組顱內壓明顯降低、意識變化明顯改善，且與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 2組患者ICP和GCS指標變化比較（mmHg，±s）

表1 2組患者ICP和GCS指標變化比較（mmHg，±s）

組別n ICP GCS術前 1d 3d 7d 術前1d 3d 7d實驗組77 33.9±4.3 24±3.1 19±3.2 14.5±2.3 4.4±2.5 8.3±3.3 8.9±2.0 9.3±2.5對照組77 34.2±4.4 31.8±4.2 28±4.1 24.3±3.0 4.5±2.4 5.2±2.1 5.1±1.9 5.0±1.7 t值0.429 7 13.111 6 15.184 6 22.748 6 0.253 2 6.954 412.087 5 12.480 8 P值 0.668 7 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.800 1 0.000 0 0.0000 0.0000

2.2 2組隨訪情況比較 實驗組良好率明顯高于對照組，其病死率和并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2組隨訪情況比較［n（％）］

3 討論

外傷性顱腦損傷后，由于血腫、腦挫裂傷等原因導致腦組織水腫，顱內壓急劇升高可導致腦疝形成，及時清除血腫，給予顱內減壓，避免大腦供血動脈梗阻，減輕腦組織壞死，是減少病死率和致殘率的主要手段。

改良式大骨瓣減壓聯合腦池引流術，及時去骨瓣減輕顱內壓力，清除血腫后，使嵌套入天幕裂孔的顳葉溝回的腦組織迅速彈性歸位，把環池和各腦室積壓的腦脊液放出后，受壓腦組織血液循環恢復，減少因受壓發生水腫和壞死可能，緩解腦水腫對腦干和生命中樞的壓迫，保護腦組織功能。而術后腦池持續引流，可有效預防腦血管痙攣和腦動脈的栓塞，緩解因感染和壞死組織肌化引起的腦壓升高，保證腦血液供應。經過臨床效果比較，優于腰大池引流，避免多次腰穿放腦脊液感染幾率，改善腦部循環，減輕患者痛苦。引流時間視患者的ICP壓力和臨床情況而定，一般3～4d［3-4］。

本報告調查顯示，實驗組患者ICP和GCS評分得到迅速的緩解和改善，與對照組相比有顯著統計學意義（P＜0.001），且經過治療和半年的隨訪得知，實驗組預后良好率為62.34％明顯高于對照組的14.29％，差異有統計學意義（P＜0.05）。與臨床相關報道結果相一致［5-6］，佐證改良式大骨瓣減壓聯合腦池引流對外傷性顱內血腫的治療效果和實用價值。

［1］湯興華.改良大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦損傷中的應用價值［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：97-98.

［2］鄭家地.大骨瓣減壓聯合腦池引流術在外傷性顱內血腫合并腦疝患者的臨床療效［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（2）：73-74.

［3］張淵，李建勛，張林芳等.改良的手術方法治療高原額顳部重型顱腦損傷［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，10（11）：67-69.

［4］李鳳強.大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內血腫并發腦疝臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（22）：13-15.

［5］李洪濤.手術治療重型顱腦損傷89例［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（2）：110-112.

［6］朱志峰.外傷大骨瓣開顱減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效及預后評價［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（22）：15-17.

（收稿2014-05-12）

R641.1+1

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1673-5110（2015）05-0107-02