鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療三叉神經痛臨床分析

吳國英 馮 娟

1）新疆建設兵團六師醫院五官科 五家渠 831300 2）新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科 烏魯木齊 830054

鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療三叉神經痛臨床分析

吳國英1）馮 娟2）

1）新疆建設兵團六師醫院五官科 五家渠 831300 2）新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科 烏魯木齊 830054

目的 探討鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療三叉神經痛的臨床效果，以期提高臨床診治水平。方法 選取2010-02—2014-02 70例三叉神經痛患者為研究對象，隨機分成2組各35例，對照組予常規西醫治療，觀察組行鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療，觀察臨床效果。結果 2組治療前后視覺疼痛模擬評分、滿意度評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后和治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組并發癥總發生率20％，觀察組為5.72％，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除能改善三叉神經痛臨床癥狀，可降低術后并發癥發生率。

三叉神經痛；鼻內鏡；翼腭窩上頜神經切除術

三叉神經痛是在三叉神經分布區，如面部、口腔或上下頜等某一點發作性劇烈痛，似針刺、火灼等撕裂性疼痛，面部某些區域可出現促發點。目前對該病的發病機制和病因尚不明確，治療上主要是對癥治療為主，臨床上80％左右可通過保守治療取得較好的臨床效果，對于保守治療無效者則手術治療［1］。而手術方法主要有鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除和經卵圓孔上頜神經介入射頻熱凝術。本次研究通過比較兩種方法治療三叉神經痛的臨床效果，以期為臨床上進一步診治提供有效依據，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-02—2014-02 70例在新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科三叉神經痛患者為研究對象，診斷標準符合《內科學》診斷標準。按治療方法隨機分為對照組35例，男17例，女18例；年齡41～78歲，平均（52.8± 5.1）歲；病程3～31a，平均（9.4±2.3）a；左側21例，右側14例；基礎疾病：高血壓5例，糖尿病3例，冠心病2例，其他3例。觀察組35例，男19例，女16例；年齡40～80歲，平均（53.1±5.3）歲；病程4～32a，平均（9.6±2.4）a；左側20例，右側15例；基礎疾病：高血壓4例，糖尿病4例，冠心病3例，其他4例。2組性別、年齡、基礎疾病等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組予鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除術，先對基礎疾病進行治療，控制在合理范圍內后在鼻內鏡下經上頜竇前壁入路，用電鉆磨開上頜竇后壁中上1/3處骨質約1.5 cm后，顯露上頜神經和頜內動脈，避開此動脈后在上方分離上頜神經，沿此神經追至圓孔位置，切斷上頜神經后從上頜竇內抽出整個上頜神經，若存在眶下動脈則用雙極電凝對出血的眶下動脈電凝止血，將上頜竇后壁黏膜盡量復位后用生物膠或止血紗布止血。術后加強口腔護理，防止切口感染，應用廣譜抗生素1周左右，拆線出院，囑患者定期復查。

對照組行經卵圓孔上頜神經射頻熱凝技術。術前準備同觀察組，患者去枕仰臥位，下頜向上抬，常規消毒鋪巾，在DSA透視下確定卵圓孔位置，將X線發生器開始位置向頭端旋轉30°后向健康側旋轉約20°，動態下調整球管位置，直至卵圓孔顯示最大，標志性特點為“初升的太陽”。再采用最短徑法進針，實際穿刺點位卵圓孔中點投影在同側面頰位置，選擇20G、10mm射頻針，刺入卵圓孔有落空感和針尖被吸住感后，同時面部相應部位出現電樣劇痛，側位片為針尖穿過顱底骨板，且進入顱內1cm左右。插入射頻電極測試后轉換感覺測試頻率為50Hz，電壓為0.5V，患者疼痛性質不變時測試電壓為0.5V，無下頜支配區域疼痛時則注射2％利多卡因0.3mL，1min后開啟標準射頻毀損模式，分別予60℃、70℃。隔1min變換過度，予2個射頻周期后結束治療。術后處理同觀察組。

1.3 療效評定標準 所有患者均隨訪2a，參考相關標準［2］進行視覺疼痛模擬評分，用1把尺，刻有0～10，分別表示相應分值，0分為無痛，10分為疼痛難忍，需止痛針止痛。患者滿意度評分，0分為滿意低極低，100分為非常滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，將調查統計的內容作為變量，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組相關指標積分比較 2組治療前視覺疼痛模擬評分、滿意度評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后和治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），2組治療后比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組相關指標積分比較（±s，分）

表1 2組相關指標積分比較（±s，分）

治療時間對照組（n＝35） 觀察組（n＝35）視覺疼痛模擬評分 滿意度評分 視覺疼痛模擬評分 滿意度評分治療前8.22±1.03 6.96±2.15 8.24±1.05 7.01±2.12治療后1d2.44±0.95 76.46±3.56 2.43±0.93 77.53±3.62 1周3.47±1.22 60.78±5.73 3.45±1.20 63.45±5.86 1個月2.64±0.75 80.24±4.62 2.59±0.72 82.73±4.75 6個月0.64±0.13 90.15±5.36 0.61±0.10 92.15±5.42 12個月0.34±0.13 94.67±4.78 0.30±0.10 95.75±5.24 24個月0.30±0.11 96.23±5.24 0.28±0.09 97.84±4.97

2.2 2組并發癥發生情況比較 對照組并發癥總發生率20％，觀察組總發生率5.72％，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較［n（％）］

3 討論

三叉神經痛臨床上常就診于神經內外科，多是原發性三叉神經痛，早期以保守治療為主，如常見的神經局部封閉等，保守治療無效時則需手術治療。而手術治療則以開顱顯微血管減壓或半月神經節感覺根選擇性切斷術［3］。近年，部分學者采用內鏡下微血管減壓治療三叉神經痛取得較好效果。本次研究采用鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療，該手術的主要適應證是三叉神經第2支痛時才明顯。手術可在顯微鏡、放大鏡或鼻內鏡下進行［4］。研究［5］稱，鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除的優勢主要是術野寬闊、操作方便，而在切除神經上多數報道主張切斷一段神經，以降低復發率，提高遠期療效。理論上說，切斷神經越長則復發率越低。

本文結果顯示，兩種方法治療后效果相近。從解剖學上看，三叉神經上頜支半月神經節發出后，穿圓孔出顱，進入翼腭窩上端移行，分出眶下神經、顴神經、上牙槽神經等，而上頜支不是從卵圓孔出顱，故此點行經卵圓孔穿刺，必須深入顱內，才能到達靶點。而伴隨著穿刺針進退，存在損傷三叉神經第1、3支可能，所以其在臨床上并發癥較高［6-7］。具體來說，主要有淚液分泌異常、眶板損傷、皮膚麻木、咀嚼困難等，分析原因可能是與卵圓孔進入后可能會損傷三叉神經第1、3支有關。本次研究采用鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療則減少了顱內操作帶來的風險，特別對于合并心腦血管疾病者，更是減少了術中誘發意外的風險［8］。

我們的經驗是，首先需熟悉解剖位置，翼腭窩是頜面深部骨性腔隙，位于眶尖下方，由蝶骨體、蝶骨翼突、腭骨垂直板和上頜骨體組成，是頭頸區交界重要結構，一些重要組織、血管等走行其間，和顱前窩、鼻腔等淺表部分毗鄰［9］。其次，術中要設定好合適的射頻方式和溫度；第三，切除神經要選擇合適長度［10］。三叉神經上頜支經圓孔入翼腭窩走行分出蝶腭神經節，故術中不要損傷該神經節，且在進入翼腭窩后將頜內動脈向下推壓，多數情況下不需結扎切斷，只電凝切斷其分支，且在尋找圓孔時可隨眶下神經向后內方找到［11］。總之，手術時要仔細分解，切除神經時盡可能長［12］，可降低術后并發癥發生率。

［1］王中亮，居富年，管晏茹，等.鼻內鏡翼腭窩上頜神經切除治療三叉神經痛（附22例分析）［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2011，12（2）：71-73.

［2］孫英.鼻內鏡下行上頜神經和眶下神經切除治療三叉神經痛的護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，4（6）：62；64.

［3］Ciérvide R，Ramos L，Aristu JJ，et al.Use of customized-mold brachytherapy in the management of malignancies arising in the maxillary antrum after maxillectomy：A dosimetric analysis［J］.Brachytherapy，2011，10（2）：159-162.

［4］王中亮，居富年，管晏茹，等.鼻內鏡下行翼腭窩上頜神經和眶下神經全長切除治療三叉神經痛22例報告［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，13（2）：154-155.

［5］周兵，黃謙，崔順九，等.內鏡下經鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經鞘瘤［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（10）：802-806.

［6］王曉民，王凱，鄭艷明，等.神經內鏡輔助下顯微手術治療三叉神經痛臨床探討［J］.中國醫師進修雜志，2011，34（8）：40-41.

［7］黃柳芳，羅桂元，趙惠娟，等.鼻內鏡下行上頜神經切除治療三叉神經痛的手術配合［J］.護理實踐與研究，2011，6（21）：115-117.

［8］別遠志，孫敬武，孫家強，等.內鏡下鼻腔淚前隱窩-上頜竇入路切除翼腭窩腫瘤［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（1）：26-29.

［9］馬兆鑫，李明，曹奕，等.乙狀竇后鎖孔手術治療三叉神經痛、半面痙攣和舌咽神經痛［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2011，25（5）：23-27.

［10］吳承遠，孟凡剛，王宏偉，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1860例臨床研究［J］.中華神經外科雜志，2012，20（1）：55-58.

［11］嚴爍，費智敏，戴炯，等.顯微外科手術治療三叉神經痛的隨訪研究［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，13（8）：453-455.

［12］Sola C，Raux O，Savath L，et al.Ultrasound guidance characteristics and efficiency of suprazygomatic maxillary nerve blocks in infants：a descriptive prospective study［J］.Paediatric Anaesthesia，2012，22（9）：841-846.

（收稿2014-04-15）

Clinical analysis of endoscopic transnasal maxillary nerve resection in pterygopalatine fossa for trigeminal neuralgia

Wu Guoying＊，Feng Juan
Department of Otolaryngology，the Sixth Division Hosipital of Xinjiang Production and Construction Corps，Wujiaqu

Objective To investigate the clinical effects of endoscopic transnasal maxillary nerve resection in pterygopalatine fossa for trigeminal neuralgia in order to improve the clinical diagnosis and treatment.Methods 70patients with trigeminal neuralgia from February 2010to February 2014were divided into two groups，conventional western medicine treatment for control group and endoscopic resection for research group，and clinical effects after treatment were observed.Results The differences of scores on visual analogue scale and satisfaction scores before and after treatment between two groups were not statistically significant（P＞0.05），scores before and after treatment were statistically different in both groups（P＜0.05）.The complication incidence rate was 20％in control group，while 5.72％in the research group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic transnasal maxillary nerve resection in pterygopalatine can improve clinical symptoms and reduce the incidence of postoperative complications.

Trigeminal neuralgia；Endoscopic；Maxillary nerve resection in pterygopalatine fossa

R745.1+1

A

1673-5110（2015）05-0025-03831300，China