全麻誘導(dǎo)期藥物應(yīng)用對(duì)顱腦外傷所致腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

張生茂 李 娜 韓亞升 包娜日素

1）內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 呼和浩特 010010 2）內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 呼和浩特 010020

全麻誘導(dǎo)期藥物應(yīng)用對(duì)顱腦外傷所致腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

張生茂1）李 娜2）韓亞升1）包娜日素1）

1）內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 呼和浩特 010010 2）內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 呼和浩特 010020

目的 觀察全麻誘導(dǎo)期藥物應(yīng)用對(duì)顱腦外傷所致腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 入選近1a就診于我院的顱腦外傷所致腦損傷患者64例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組在全麻誘導(dǎo)期給予阿芬太尼，觀察組給予瑞芬太尼，采用TCD在不同時(shí)期分別檢測(cè)患者腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)。結(jié)果 2組輸注藥物后腦血管流速、平均動(dòng)脈壓和心率均較誘導(dǎo)期前明顯降低，P＜0.05；搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)明顯提高（P＜0.05）；氣管插管前后平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯變化（P＞0.05）；流速明顯加快（P＜0.05）；搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)明顯升高（P＜0.05）。應(yīng)用瑞芬太尼較阿芬太尼血流速度在藥物輸注后和氣管插管后下降更為顯著（P＜0.05）；搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)提高更為顯著（P＜0.05）；但平均動(dòng)脈壓和心率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在同等藥物濃度情況下，瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較為顯著，阿芬太尼影響程度相對(duì)較小。

阿芬太尼；瑞芬太尼；全麻誘導(dǎo)期；顱腦外傷；腦損傷

顱腦損傷早期出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓，而后則發(fā)生腦血管痙攣、缺血等繼發(fā)性腦損害，因顱腦損傷是不可逆轉(zhuǎn)的，給患者帶來生命健康安全的威脅，具有高致死率和致殘率，因此防治繼發(fā)性腦損傷是治療顱腦外傷的重中之重，同時(shí)有效改善循環(huán)障礙是治療的關(guān)鍵所在［1］。常用的阿片類藥物有阿芬太尼、瑞芬太尼等，其在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效等多方面具有顯著差異，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)抑制情況也各不相同。本研究入選近年來就診于我院的顱腦外傷導(dǎo)致的腦損傷患者，對(duì)全麻誘導(dǎo)期應(yīng)用不同藥物對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012-06—2013-06就診于我院的顱腦外傷所致腦損傷患者作為研究對(duì)象，經(jīng)神經(jīng)外科系統(tǒng)檢查和CT、MRI等檢查明確診斷為顱腦損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）顱腦外傷后48h內(nèi)就診，并進(jìn)行開顱手術(shù)；（2）入院進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分8～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的復(fù)合創(chuàng)傷；（2）既往有腦血管病史；（3）術(shù)后72h內(nèi)死亡；（4）伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。共篩選出患者64例，男41例，女23例；平均年齡（56.1±4.9）歲；平均格拉斯哥評(píng)分（8.4±1.0）分；其中閉合性顱腦損傷44例，開放性顱腦損傷22例；蛛網(wǎng)膜下腔出血例11例，腦挫裂傷13例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫40例。入選患者隨機(jī)分為阿芬太尼組31例和瑞芬太尼組33例，2組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 入選患者均應(yīng)用全身麻醉，全麻誘導(dǎo)期依次應(yīng)用咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨和依托咪酯推入，阿芬太尼組給予阿芬太尼30μg/kg，瑞芬太尼組給予瑞芬太尼0.1μg/kg，肌松后進(jìn)行氣管插管，在麻醉維持期應(yīng)用異氟烷呼氣末濃度1.0 MAC，給予舒芬太尼4μg/（kg·min），必要時(shí)調(diào)整速度，維持循環(huán)，潮氣量保持在8mL/kg，呼吸頻率11～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓保持在（4.8±0.5）kPa左右。于全麻誘導(dǎo)期誘導(dǎo)前（T1）、藥物注入后30s（T2）、注入后1min（T3）、氣管插管后30s（T4）、后1min（T5）進(jìn)行密切檢測(cè)。應(yīng)用德國(guó)生產(chǎn)的DWL-2型彩色多普勒超聲，2MHz脈沖探頭，將雙側(cè)大腦中動(dòng)脈作為靶血管，檢測(cè)指標(biāo)包括收縮峰值血流速度（Vp）、舒張期血流速度（Vd）、平均速度（Vm）、波動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），同時(shí)記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較：Vp、Vd、Vm、MAP及HR 5項(xiàng)指標(biāo)T2、T3較T1明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PI、RI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MAP和HR T4、T5較T1無(wú)明顯變化，Vp、Vd、Vm明顯降低，PI、RI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：2組在T1各指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，瑞芬太尼組較阿芬太尼組Vp、Vd在T2～T5降低更為顯著（P＜0.05）；Vm在T3～T5降低更為顯著（P＜0.05）；PI、RI在T2～T5升高更為顯著（P＜0.05）；MAP和HR在各時(shí)期組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 2組誘導(dǎo)期間Vp、Vd、Vm、PI、RI情況比較（±s）

表2 2組誘導(dǎo)期間Vp、Vd、Vm、PI、RI情況比較（±s）

注：組內(nèi)比較，＊P＜0.05；組間比較，＃P＜0.05

項(xiàng) 目 組別 T1 T2 T3 T4 T5Vp（cm/s） 阿芬太尼組 88.1±10.2 53.2±9.7＊ 47.4±8.4＊ 65.4±7.7＊ 68.5±7.6＊瑞芬太尼組 89.1±9.8 46.8±9.5＊＃ 33.4±7.8＊＃ 47.9±6.8＊＃ 52.2±7.4＊＃Vd（cm/s） 阿芬太尼組 34.2±6.8 20.8±4.8＊ 19.4±4.4＊ 25.4±3.9＊ 25.5±4.1＊瑞芬太尼組 33.1±7.4 17.5±4.1＊＃ 17.4±3.9＊＃ 21.0±4.1＊＃ 20.8±5.0＊＃Vm（cm/s） 阿芬太尼組 57.8±9.9 36.6±7.2＊ 35.4±5.7＊ 42.3±8.7＊ 41.2±5.2＊瑞芬太尼組 56.6±7.6 36.4±6.6＊ 31.7±5.9＊＃ 36.7±7.1＊＃ 34.5±4.8＊＃PI 阿芬太尼組 1.9±0.4 2.3±0.8＊ 2.4±0.7＊ 2.4±0.7＊ 2.4±1.0＊瑞芬太尼組 1.9±0.6 3.2±1.0＊＃ 3.5±0.8＊＃ 3.1±0.9＊＃ 3.2±1.1＊＃RI 阿芬太尼組 0.8±0.2 1.5±0.3＊ 1.5±0.4＊ 1.3±0.6＊ 1.3±0.9＊瑞芬太尼組 0.8±0.1 2.3±0.4＊＃ 2.6±0.5＊＃ 2.5±0.7＊＃ 2.5±0.8＊＃

表3 2組誘導(dǎo)期間MAP和HR情況比較（±s）

表3 2組誘導(dǎo)期間MAP和HR情況比較（±s）

注：組內(nèi)比較，＊P＜0.05

項(xiàng) 目 組別 T1 T2 T3 T4 T5MAP（mmHg） 瑞芬太尼組 81.4±9.2 62.2±7.4＊ 53.9±7.4＊79.4±6.7 80.5±7.9阿芬太尼組 79.2±8.7 61.8±7.5＊ 51.4±7.5＊ 75.1±7.8 78.2±9.4 HR（次/min） 瑞芬太尼組 102.2±16.8 75.2±9.8＊ 71.4±8.2＊ 96.4±8.2 94.5±8.9阿芬太尼組 100.1±15.4 76.8±8.5＊ 68.4±7.9＊93.0±8.1 97.8±9.1

3 討論

顱腦外傷后導(dǎo)致腦損傷的機(jī)制復(fù)雜，有假說認(rèn)為神經(jīng)肽類和其他遞質(zhì)發(fā)生變化、紅細(xì)胞免疫功能、凝血障礙和創(chuàng)傷后并發(fā)癥綜合因素導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，顱腦損傷后的腦血流動(dòng)力學(xué)變化與疾病發(fā)展變化和預(yù)后有緊密的聯(lián)系，因腦水腫、血腫等導(dǎo)致的腦部微循環(huán)障礙導(dǎo)致腦部血流量和血流速度有明顯的下降趨勢(shì)，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)發(fā)生變化［3］。了解顱腦損傷后發(fā)生的腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律，并在治療中根據(jù)具體情況采用不同的治療措施能夠有效提高救治水平，顱腦損傷患者的關(guān)鍵治療手段是清除血腫和減壓，研究報(bào)道［4］，腦部血流速度在吸入麻醉時(shí)升高，在靜脈誘導(dǎo)麻醉時(shí)降低，在氣管插管時(shí)再度升高，插管完成后的麻醉維持時(shí)期降低，拔除氣管插管時(shí)再度升高，應(yīng)用全靜脈麻醉能夠明顯降低血流速度。全身麻醉誘導(dǎo)期在麻醉過程中至關(guān)重要，而氣管插管也是誘導(dǎo)期中較為重要的潛在危險(xiǎn)因素之一，可引起機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高，從而促進(jìn)血壓和心率的快速升高，進(jìn)而誘發(fā)心臟癥狀，如心律失常等，對(duì)于合并心腦血管疾病的患者具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性［5］。

經(jīng)顱多普勒超聲是一項(xiàng)能夠直觀檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}血流情況的臨床輔助檢查，能夠通過檢測(cè)數(shù)值推算出搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)等，結(jié)合血流形態(tài)對(duì)顱內(nèi)血流進(jìn)行具體的了解，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)顱腦損傷的腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測(cè)已得到臨床的廣泛認(rèn)可［6］。國(guó)內(nèi)研究［7］對(duì)中重度腦損傷患者傷后1周內(nèi)進(jìn)行經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示中腦血流速度增快患者高達(dá)71％；王芹等［8］對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)約83％患者腦血流動(dòng)力學(xué)異常，腦血管改變以血流速度加快為主要特點(diǎn)；另外也有國(guó)內(nèi)研究針對(duì)中重型顱腦損傷檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，傷側(cè)半球血流速度和流量明顯下降，腦血管外阻力增大，順應(yīng)性降低，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，因此易發(fā)生腦血流速度降低，血流量也明顯減小［9］。隨著顱腦損傷程度的不斷加重，腦血流動(dòng)力學(xué)也變得愈發(fā)復(fù)雜，腦損傷往往引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血易引發(fā)血管痙攣，從而引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，密切觀察顱腦損傷血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)疾病進(jìn)程的把握，以及預(yù)后情況有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用兩種藥物在輸注藥物后腦血管流速、平均動(dòng)脈壓和心率均較誘導(dǎo)期前明顯降低，搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)明顯提高，氣管插管后較誘導(dǎo)期前平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯變化，流速加快，搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)明顯升高。瑞芬太尼較阿芬太尼血流速度在藥物輸注后和氣管插管后下降更為顯著，搏動(dòng)指數(shù)和阻抗指數(shù)提高更為顯著，但平均動(dòng)脈壓和心率組間差異不明顯，說明在同等藥物濃度情況下，瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較為顯著，阿芬太尼影響程度相對(duì)較小。

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（收稿2014-04-04）

Effects of cerebral hemodynamics for patients with craniocerebral trauma cured by different drugs in general anesthesia induction period

Zhang Shengmao＊，Li Na，Han Yasheng，Baona Risu
＊The People＇s Hospital of Mongolia，Hohhot 010010，China

Objective To investigate effects of cerebral hemodynamics for patients with craniocerebral trauma cured by different drugs in general anesthesia induction period.Methods 64patients with craniocerebral trauma in recent 1year in our hospital were divided into two groups randomly，the control group was given alfentanil in the period of general anesthesia induction，while the observation group was given remifentanil.We detected the relative parameters of cerebral hemodynamics in 5different periods by TCD.Results After the application of the two drugs，the cerebrovascular velocity，mean arterial pressure and heart rate were significantly decreased than induction period（P＜0.05）compared with pre-induction.Pulsatility index and resistance index increased significantly（P＜0.05）.The change of mean arterial pressure and heart rate had no significant after tracheal intubation（P＞0.05）.Velocity，pulsatility index and resistance index increased significantly（P＜0.05）.Blood flow velocity in observation group decreased significantly after tracheal intubation and drug infusion of Remifentani（P＜0.05）.In addition，pulsatility index and resistance index increased more significantly（P＜0.05）.Mean arterial pressure and heart rate had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion In the same drug concentration of alfentanil，the effect of remifentanil on hemodynamics is more obvious.

Alfentani；Remifentanil；General anesthesia induction period；Craniocerebral trauma；Brain injury

R651.1+5

A

1673-5110（2015）05-0018-03