快速開顱技術在外傷性顱內血腫合并腦疝搶救治療中的效果

石小斌劉 超河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000 鄭州大學第一附屬醫院心血管外科 鄭州 450052

快速開顱技術在外傷性顱內血腫合并腦疝搶救治療中的效果

石小斌1）劉 超2）
1）河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000 2）鄭州大學第一附屬醫院心血管外科 鄭州 450052

目的 分析快速開顱技術在外傷性顱內血腫合并腦疝搶救治療中的臨床價值。方法 隨機選取2012-10—2013-10我院診治的外傷性顱內血腫合并腦疝患者72例，按照完全抽樣法1∶1分成2組，對照組患者行常規血腫清除術，研究組患者行快速開顱血腫清除術，比較2組治療后近期療效、血生化指標與生存質量情況。結果 研究組患者骨窗完成時間（12.87±5.24）min，較對照組的（27.94±3.78）min短，隨訪良好率52.78％，對照組30.56％，研究組病死率11.11％，對照組33.33％，2組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）；研究組患者手術后的顱內壓、手術第14天與第28天S-100B水平與NDS評分均顯著低于對照組（P＜0.01），研究組手術第7、14與28天NSE水平均較對照組低（P＜0.05）。結論 外傷性顱內出血合并腦疝患者開顱清除術前行快速減壓法，可縮短完成骨窗時間，減輕神經功能缺損嚴重程度，改善術后生存質量。

快速開顱術；外傷性顱內血腫；腦疝

腦疝是顱內血腫最嚴重的并發癥之一，具有病死率高與預后差的特點，快速減壓可為患者的治療與預后爭取時間［1］。本研究對快速開顱技術在外傷性顱內血腫合并腦疝搶救治療中的臨床價值進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012-10—2013-10我院診治的外傷性顱內血腫合并腦疝患者72例，均經頭顱CT檢查證實且受傷至就診時間≤6h，排除動脈瘤破裂與慢性血腫等疾病。按照完全抽樣法1∶1分成對照組和研究組，每組36例。對照組男女比例23∶13；年齡21～65歲，平均（38.57±7.36）歲；受傷至就診時間1～6h，平均（2.31±0.78）h。研究組男女比例25∶11，年齡22～64歲，年齡（37.85±7.24）歲，受傷至就診時間1～6h，平均（2.29±0.75）h；頭顱CT顯示血腫部位為硬膜下43例，硬膜外25例，硬膜外合并硬膜下8例。2組患者性別、年齡、受傷至就診時間等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者術前準備與麻醉方式均一致，包括脫水、降顱壓、利尿等常規治療，選用氣管插管下全身麻醉［2］。對照組患者行常規血腫清除術，在一次性完成標準外傷大骨瓣切口進行減壓與血腫清除［3］。研究組患者行快速開顱血腫清除術，具體操作方法如下：快速減壓小骨窗，自耳屏前向上處至繞頂結節作一長4～7cm切口，用牽開器撐開切口以暴露顳骨鱗部，在頭顱CT指導下，于顳骨鱗部靠后用顱鉆鉆一骨孔，以銑刀連續快速形成直徑3cm小骨窗，引流血腫；快速形成肌皮瓣，切口直達骨膜層，于骨膜下全層分離骨膜、顳肌與皮膚，初步減壓效果實現后繼續完成開瓣血腫清除術。術中采用自血回輸，避免小骨窗對骨窗外出血不能解決、失血量過多等不良事件的發生，減少手術需血量。

1.3 觀察指標 近期療效指標［4］：骨窗完成時間、顱內壓與格拉斯哥昏迷（GCS）評分；神經功能指標［5］：S-100B、神經元特異性烯醇化酶（NSE）與神經功能缺損程度（NDS）評分；生存質量指標：良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.4 判斷標準 GCS評分總分15分，12～14分為輕度，9 ～11分為中度，0～8分為昏迷；參照格拉斯哥預后評分（GOS）［6］，制定本研究隨訪時的生存質量與預后評價標準。1.5 統計學處理 運用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后指標變化比較 研究組骨窗完成時間明顯短于對照組，治療后顱內壓顯著低于對照組，GCS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 2組不同時間段神經功能指標變化比較 與手術第1天比較，2組手術第3天S-100B水平均明顯上升，第28天S-100B水平與NDS評分顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.01）；研究組手術第14天S-100B水平與NDS評分均明顯低于手術第1天與對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；研究組手術第7、14與28天NSE水平均較手術第1天與對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組手術前后各指標變化比較（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 n 骨窗完成時間（min）顱內壓（mmHg）GCS評分（分）手術前 手術后 手術前 手術后對照組36 27.94±3.78 32.25±3.96 23.67±3.59▲ 4.58±2.17 6.03±3.26▲研究組36 12.87±5.24△△ 31.89±4.08 16.23±3.72▲▲△△4.76±2.21 9.24±3.34▲▲△△

表2 2組不同時間段神經功能指標變化比較（±s）

表2 2組不同時間段神經功能指標變化比較（±s）

注：與手術前比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

指標 組別 手術第1天 手術第3天 手術第7天 手術第14天 手術第28天S-100B（μg／L） 對照組 0.23±0.05 0.41±0.11▲▲ 0.32±0.14▲ 0.28±0.06 0.15±0.07▲▲研究組 0.21±0.03 0.38±0.09▲▲ 0.25±0.04 0.12±0.02▲▲△△0.08±0.01▲▲△△NSE（μg／L） 對照組 10.04±3.75 9.45±3.59 8.93±3.29 7.61±2.87▲ 6.31±3.45▲研究組 9.96±3.81 8.91±3.67 7.45±3.38▲△ 6.14±2.58▲△ 5.46±3.12▲△NDS評分（分） 對照組 33.16±5.29 32.47±4.57 30.15±4.67 25.48±2.16▲20.14±0.37▲▲研究組 32.78±5.16 30.46±4.75 26.17±4.89▲△18.79±3.37▲▲△△13.56±5.04▲▲△△

2.3 2組隨訪時生存質量比較 研究組良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；研究組中殘率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組隨訪時生存質量比較［n（％）］

3 討論

外傷性顱內血腫與小腦幕切跡疝均可引發顱內壓惡性升高，最佳搶救時間為腦疝后30min內，超過此時限后患者出現不可逆性腦損傷的可能性顯著增加［7］。快速開顱術將頭皮切口納入整個開顱切口的一部分，可減少手術操作步驟；骨孔選用顳骨鱗部，通過釋放顱底與腦干臨近區的血腫，可有效減輕腦疝期受壓腦干的顱內壓；初期減壓效果較理想后采用全層分離法分離肌皮瓣，減少分離耗時，為下一步手術操作爭取時間。操作過程中，采用改進的減壓小骨窗術式，可有效解決緊急減壓骨孔不能止血的問題，減少術中失血量，但對于骨窗外的出血其仍無法解決［8］。針對此問題，我們采取自血回輸技術，收集患者術中釋放的血腫與出血，經特殊處理后回輸，可及時糾正失血性休克，保障手術正常進行。

本研究結果顯示，研究組患者骨窗完成時間比對照組短，表明快速開顱技術可縮短術中完成骨窗時間，為減壓治療爭取時間。進一步分析2組患者不同時間段的腦組織生物標記物變化發現，2組患者手術第3天S-100B水平均明顯上升，研究組患者手術第14天S-100B水平與NDS評分均明顯低于手術第1天與對照組，第7、14與28天NSE水平均較手術第1天與對照組低。表明外傷性腦損傷患者術后3d內腦組織損傷程度均較嚴重，存在發生神經功能障礙的可能性，快速開顱技術通過快速減壓與分離肌皮瓣，可促進腦疝期受壓神經功能恢復。研究組良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，與王智勇［9］研究結果類似，進一步證實快速開顱技術利于降低顱內血腫合并腦疝的病死率。關于快速開顱術術中出血量較大的相應防治措施，有待臨床進一步研究。

［1］周波.重型顱腦損傷病人循證醫學進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2011，31（1）：126-132.

［2］蒲建章.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（1）：15-17.

［3］胡晞，劉科.重型及特重型顱腦損傷手術治療的若干問題［J］.創傷外科雜志，2011，13（2）：107-110.

［4］黃華.重度顱腦損傷顱骨減壓術后腦積水的研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2013，40（1）：58-61.

［5］胡殿雷.血漿S-100B蛋白測定在外傷性顱內血腫診療中的臨床意義［J］.創傷外科雜志，2011，13（6）：494-496.

［6］黃富，肖華.腦損傷昏迷患者預后評估的研究進展［J］.臨床神經外科雜志，2012，9（4）：247-249.

［7］葉永造，王占祥.顱腦損傷后凝血障礙研究進展［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2012，11（1）：85-87.

［8］黃好峰.急性外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發血腫相關因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（23）：44-46.

［9］王智勇.緊急鉆孔減壓聯合開顱術搶救外傷性顱內血腫合并腦疝的臨床療效［J］.臨床神經外科雜志，2012，9（5）：303.

（收稿2014-09-15）

Effect of rapid craniotomy in treating traumatic intracranial hematoma with brain hernia

Shi Xiaobin＊，Liu Chao
＊Department of Neurosurgery，Anyang People's Hospital，Anyang455000，China

Objective To analyze the clinical application value of rapid craniotomy for the treatment of in traumatic intracranial hematoma combined with hernia.Methods The data were randomly selected from the 72patients with traumatic intracranial hematoma combined with hernia for treatment in the hospital from October 2012to October 2013，which were divided into two groups according to the complete sampling.While the 36cases in the control group underwent conventional hematoma，the 36patients in the observation group underwent rapid craniotomy.The short-term curative effect，blood biochemical indexes and quality of life after treatment were compared between the two groups.Results The time needed for the completion of bone window in the observation group was（12.87±5.24）min，which was shorter than（27.94±3.78）min in the control group.The rate of goodness during follow-up in the observation group was 52.78％，which was higher than 30.56％in the control group.The mortality rate of the observation group was 11.11％，which was lower than 33.33％in the control group，with a statistical significance（P＜0.01）.Intracranial pressure，S-100Blevel and NDS score 14at 28th day after the operation in the study group were significantly lower than those in the control group（P＜0.01），NSE levels of the patients in the observation group 7，14and 28days after the operation were all lower than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion Rapid decompression in craniotomy for the patients with traumatic intracranial hemorrhage cerebral hernia can shorten the time needed for completion of bone window，reduce the severity of neurological functional defect and improve the quality of life.

Rapid craniotomy；Intracranial hematoma；Hernia

R651.1+1

A

1673-5110（2015）15-0007-02

國家自然科學基金項目（81341012）