靜脈自控鎮痛治療頑固性癌痛的臨床療效分析*

林建光 許天文 解方為 傅德強 戴毅君 趙愛月

·癌痛治療專欄◆論 著·

靜脈自控鎮痛治療頑固性癌痛的臨床療效分析*

林建光①許天文①解方為②傅德強①戴毅君①趙愛月①

目的：比較口服羥考酮控釋片（oxycodone hydrochloride controlled-release tablets，OHCT）與靜脈自控鎮痛（patient-con?trolled intravenous analgesia，PCIA）治療頑固性癌痛的療效、不良反應、治療費用以及患者的滿意率。方法：收集2012年9月至2014年3月福建醫科大學附屬第二醫院及南京軍區福州總醫院腫瘤內科收治的頑固性癌痛患者89例，其中OHCT組47例，治療方案為口服羥考酮控釋片60～400 mg/d，每12 h給藥1次；PCIA組42例，給藥方式為“背景量+患者自控給藥量”模式，視患者鎮痛效果調節藥物濃度。比較兩組鎮痛效果、不良反應、治療費用以及患者的滿意率。結果：換算后兩組鎮痛模式嗎啡日均劑量比較無顯著性差異（P＞0.05），PCIA組鎮痛后24 h VAS評分及日均VAS評分低于OHCT組（P＜0.05），PCIA組出現惡心、嘔吐的頻率低于OHCT組（P＜0.05），PCIA組的治療費用、滿意率與OHCT組比較無顯著性差異（P＞0.05）。結論：PCIA組鎮痛效果優于OHCT組，不良反應更小，而其治療費用、滿意率與OHCT組相仿，值得臨床進一步推廣。

疼痛 鎮痛 癌癥 治療費用

據統計，每年至少有350萬例癌癥患者發生疼痛，70%的晚期癌癥患者可出現明顯疼痛［1］。目前治療癌痛的標準方案是“三階梯止痛治療”，可明顯改善患者的生存質量，減輕患者的心理壓力，為晚期癌癥的治療和延長患者的生命創造良好的條件［2-3］。但在治療頑固性癌痛過程中，“三階梯止痛治療”也存在不足，如隨著強阿片類藥物劑量增加出現不良反應、隨治療時間延長止痛效果降低、隨藥物劑量增加經濟負擔等［4-9］。近年來，隨著靜脈自控鎮痛（pa?tient-controlled intravenous analgesia，PCIA）治療模式的推廣，尤其是全自動注藥泵的使用，使頑固性癌痛的治療有新的突破。本研究通過比較PCIA與口服羥考酮控釋片（oxycodone hydrochloride controlled-re?lease tablets，OHCT）的鎮痛效果、不良反應、治療費用以及患者滿意率等方面，綜合評價兩種鎮痛模式在治療頑固性癌痛中的優缺點，從而為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2012年9月至2014年3月福建醫科大學附屬第二醫院及南京軍區福州總醫院腫瘤內科收治的符合入組條件的頑固性癌痛患者89例。入組條件：病理確診的晚期癌痛患者，存在廣泛區域或全身轉移，無手術、化療、放療指征；因腫瘤導致神經病理性癌痛、神經壓迫性癌痛、癌性內臟痛，根據“三階梯止痛治療”原則實施至第三階段，羥考酮控制片（奧施康定）使用劑量接近60 mg/d，已加用其他輔助用藥，如激素類、抗焦慮類、鎮靜類等藥物，但仍然不能完全有效地緩解疼痛。按給藥方式不同分組為口服羥考酮控釋片組（OHCT）與靜脈自控鎮痛組（PCIA）。兩組病例具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組頑固性癌痛患者臨床資料比較 例Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（case）

1.2 治療方法

89例頑固性癌痛患者中47例患者接受OHCT組方案治療：根據癌痛NCCN指南給藥［10］，羥考酮控釋片劑量從至少60 mg/d開始，12 h給藥1次，分2次口服，以患者能夠達到滿意的鎮痛效果且可以耐受不良反應為止，同時輔助運用激素類、抗抑郁類、安定類、通便藥等藥物。對于期間出現的爆發痛，計算鎮痛藥物總量的10%～20%作為爆發痛劑量，換算成嗎啡針給予皮下注射（羥考酮控釋片與嗎啡針換算比例為1.5：1）。

其中42例患者接受PCIA組方案治療：以全自動注藥泵（愛朋全自動注藥泵，南通愛普醫療器械有限公司生產）靜脈連續泵注藥液，給藥方式為“背景量+患者自控給藥量”模式，藥液配方為嗎啡（初始給藥劑量根據當日口服嗎啡總量1/3作為24 h泵注的連續背景輸注劑量），添加0.9%生理鹽水至300 mL，視患者鎮痛效果調節藥物濃度，單次患者自控追加量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min，并根據病情需要應用輔助藥，如激素類、抗抑郁類、安定類、通便藥等藥物。

1.3 療效、不良反應、治療費用及滿意率評價

視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評估鎮痛效果，分為4級：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，雖有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛藥物，睡眠受干擾；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經功能紊亂或被動體位。VAS評估包括：在鎮痛前，鎮痛后0.5、2、6、12、18、24 h以及以后每天8 h評估1次。首先比較兩組治療方案在鎮痛前與鎮痛后24 h VAS評分，其次比較兩組日均VAS評分。

在鎮痛過程中記錄患者的不良反應，包括惡心、嘔吐、便秘、頭暈、頭痛、嗜睡、多汗、排尿困難、呼吸抑制、幻覺、血栓性靜脈炎等反應。

日均鎮痛用藥量計算：按照羥考酮控釋片與嗎啡針的等效量1.5：1，以此為依據計算兩組患者的日均用藥量。

日均鎮痛費用：OHCT組日均鎮痛費用為（止痛藥費用+止痛輔助藥費用）/止痛天數；PCIA組日均鎮痛費用為（深靜脈置管費用/2+深靜脈置管護理費用/ 2+自動注藥泵租金+止痛藥費用+止痛輔助藥費用）/止痛天數。其理由為PCIA組需行深靜脈置管，而較多患者鎮痛前因治療需要已行深靜脈置管（如CVC、PICC、輸液港等），故深靜脈置管費用不能全部歸入鎮痛費。

滿意率評價：相信患者的切身感受，在鎮痛后第15天對鎮痛方式進行滿意程度綜合評價，分為非常滿意、較為滿意、不夠滿意、不滿意四級；非常滿意和較為滿意合并為滿意病例，據此計算滿意率。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析與處理，組間計數資料比較采用χ2檢驗，組間計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

OHCT組的羥考酮日劑量為60～400 mg，最終每天羥考酮的用藥量均達到160 mg以上，OHCT組換算成嗎啡針日均劑量為（164.81±48.51）mg；PCIA組的嗎啡針日劑量為40～300 mg，最終每天嗎啡針用藥量均達到140 mg以上，PCIA組嗎啡針日均劑量為（181.24±33.42）mg；OHCT組與PCIA組嗎啡針日均劑量無顯著性差異（P＞0.05，表2）。

兩組患者鎮痛前VAS評分無顯著性差異（P＞0.05）；鎮痛治療后24 h，OHCT組VAS評分為（3.17± 1.52）分，與鎮痛前比較有顯著性差異（P＜0.05）；PCIA組VAS評分為（1.67±1.50）分，較鎮痛前比較有顯著性差異（P＜0.05）；PCIA組鎮痛24 h后VAS評分明顯低于OHCT組（P＜0.05）；鎮痛后PCIA組日均VAS評分為（2.38±1.27）分，OHCT組日均VAS評分為（3.75± 1.81）分，PCIA組日均VAS評分明顯低于OHCT組（P＜0.05，表3）。

不良反應方面，兩組便秘、頭暈、頭痛、嗜睡、多汗、排尿困難、呼吸抑制、幻覺、血栓性靜脈炎等反應無顯著性差異（P＞0.05），但PCIA組惡心、嘔吐發生率低于OHCT組（P＜0.05）；兩組最常見的不良反應為便秘，大部分患者給予通便處理后好轉；在呼吸抑制方面，OHCT組出現1例呼吸抑制，給予納洛酮處理后好轉，而PCIA組無呼吸抑制病例；在血栓性靜脈炎方面，PCIA組1例，給予拔除深靜脈置管后好轉（表4）。

OHCT組日均鎮痛醫療費支出（221.7±68.73）元，PCIA組日均鎮痛醫療費支出為（245.7±78.11）元，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。OHCT組滿意率為63.8%，PCIA組滿意率為76.2%，兩組間無顯著性差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組頑固性癌痛患者療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 兩組頑固性癌痛患者VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS between the two groups

表4 兩組頑固性癌痛患者不良反應比較Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

本研究比較了OHCT與PCIA兩種治療模式對頑固性癌痛的臨床療效，結果發現對于頑固性癌痛PCIA組鎮痛效果優于OHCT組。其原因主要考慮PCIA通過靜脈給藥，血藥濃度穩定，且提高了人體中嗎啡藥物濃度，從而增加嗎啡與大腦中阿片受體結合，釋放更多的β-內啡肽，一方面直接作用于阿片受體發揮鎮痛作用，另一方面抑制P物質釋放，從而干擾痛覺沖動傳入中樞，達到鎮痛效果［11］。張海琛等［12］使用嗎啡自控靜脈鎮痛治療頑固性癌痛，VAS評分從治療前8.45分降至2.95分，總有效率達86.36%；谷焰等［13］使用嗎啡自控靜脈鎮痛治療晚期癌痛，VAS評分從治療前（8.2±0.8）分降至（2.0±2.3）分，疼痛中度緩解率達95%；以上研究均證明了嗎啡自控靜脈鎮痛治療晚期癌痛效果好，與本研究結果一致。

本研究發現，OHCT組惡心、嘔吐發生率高于PCIA組，且OHCT組惡心、嘔吐的反應較為嚴重，持續時間較長，其中部分患者還因為惡心、嘔吐無法增加羥考酮控釋片劑量；而PCIA組有9例患者出現惡心、嘔吐不良反應，但程度相對較輕；這就為需口服強阿片類藥物但畏懼消化道反應患者提供另外一種治療途徑。呼吸抑制是很多臨床醫師關心的問題［14］，本研究中PCIA組并未出現。PCIA使用的全自動注藥泵強調個體化鎮痛，單次患者自控追加量具有時間限制及劑量限制。單次給藥劑量是指按鍵時所給予的一定劑量的藥物，即患者感到必要時可按鍵給予單次給藥劑量；但在“時間限制”期間內，不能啟動該功能，以避免給藥過量，從而提高了給藥的安全性［15］。另外PCIA組避免呼吸抑制的體會在于：首先初始劑量的掌握及初始給藥48 h內密切觀察患者精神狀況；其次醫護人員經過癌痛規范化培訓，熟悉掌握鎮靜評分、VAS評分，及時調整劑量；最后對于高危患者（如老年人、肝腎功能不全、心肺功能差等患者）要個體化評估，應加強護理等級和家庭陪護宣教。本研究PCIA組病例數相對較少，觀察時間較短，仍有待臨床進一步觀察總結。

本研究提示，PCIA組日均鎮痛醫療費用支出低于OHCT組，且隨著病情發展，癌痛加劇，止痛藥物加量，PCIA組費用呈低于OHCT組的趨勢。其主要原因在于奧施康定、美施康定、多瑞吉等藥物價格不菲，隨著疼痛的加劇，鎮痛費用也明顯增加，OHCT組日均鎮痛費用（221.7±68.73）元，反映目前口服強阿片類藥物鎮痛治療的尷尬。而PCIA模式，使用嗎啡針價格相對便宜（每支10 mg為3元），且隨著全自動注藥泵的出現，解決了鎮痛泵費用高的缺點；既往一次性鎮痛泵（百特泵）費用為345元/個，只能使用2天，故患者使用靜脈鎮痛治療時，經濟負擔重；而目前PCIA患者，只需付自動注藥泵租金（40元/d），無需購買自動注藥泵，因此鎮痛費用較前明顯降低。但PCIA需行深靜脈置管，如CVC、PICC、輸液港等，是PCIA的主要費用之一，故對于生存期＜1個月患者，其日均費用往往高于OHCT組，有待進一步改進。

另外本研究通過滿意率調查，PCIA組的滿意率優于OHCT組（76.2%vs.63.8%）。在鎮痛過程中，患者的滿意率主要表現為鎮痛效果、不良反應、費用支出、方便性；詳細詢問患者，PCIA的缺點主要在于恐懼呼吸抑制風險、深靜脈置管存在感染和靜脈炎等風險，患者不能離開醫院，對正常生活產生一定影響。

雖然目前PCIA治療模式仍存在一些缺點，但在頑固性癌痛治療中，靜脈自控鎮痛效果優于口服羥考酮緩釋片，不良反應小，是值得推薦的鎮痛模式。

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（2014-10-27收稿）

（2015-06-01修回）

（編輯：邢穎）

Clinical efficacy of patient-controlled intravenous analgesia for intractable cancer pain

Jianguang LIN1,Tianwen XU1,Fangwei XIE2,Deqiang FU1,Yijun DAI1,Aiyue ZHAO1
1Department of Medical Oncology,The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou 362000,China;2Department of Medical Oncology,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350000,China
This study was supported by Science and Technology Plan of Quanzhou City(No.2015Z54)

Tianwen XU;E-mail:xutianwen53@163.com

Objective:To compare the clinical efficacy of oxycodone hydrochloride controlled-release tablets(OHCT)and patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)in the treatment of intractable cancer pain.Methods:Retrospective analysis was conducted to evaluate the intractable cancer pain of 89 elderly patients who were admitted to the medical oncology departments of The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University and the Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command between September 2012 and March 2014.Among the 89 patients,47 were treated with OHCT,and 42 received PCIA.The total dosage ranged from 60 mg/ d to 400 mg/d PO q12h for patients in the OHCT group,whereas a"background dose+patient-controlled dose"mode was adopted for patients in the PCIA group.The therapeutic efficacy,presence of adverse reactions,cost of treatment,and degree of patient satisfaction were compared between the two groups.Results:The average dosages of analgesics in the two groups were almost the same(P＞0.05). Visual analogue scale(VAS)values and daily average VAS values were both lower in the PCIA group than in the OHCT group at 24 h after analgesia(P＜0.05).The incidence of adverse reactions,such as nausea and vomiting,was also lower in the PCIA group than in the OHCT group(P＜0.05).The cost of treatment and degree of patient satisfaction were the same in both groups(P＞0.05).Conclusion:Patients who received PCIA attained better analgesia and exhibited less adverse reactions than those who received OHCT whereas the treatment cost and patient satisfaction did not differ in both groups.

pain,analgesia,cancer,treatment costs

10.3969/j.issn.1000-8179.20141796

①福建醫科大學附屬第二醫院腫瘤內科（福建省泉州市362000）；②南京軍區福州總醫院腫瘤科

*本文課題受泉州市科技計劃項目（編號：2015Z54）資助

許天文 xutianwen53@163.com

林建光 專業方向為聲動力治療腫瘤的基礎研究、晚期腫瘤姑息性治療等。

E-mail：17596267@qq.com