后顱窩去骨瓣減壓加側腦室額角穿刺置Ommaya囊治療大面積小腦梗死的療效

劉 琦 郝東寧 宋彥彬

陜西榆林市第一醫院 榆林 718000

我院2010-01—2014-01收治大面積小腦梗死11 例，均采用后顱窩去骨瓣減壓＋側腦室額角穿刺置Ommaya囊治療，患者術后均進行抗炎、脫水、抑酸治療［1］，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 11例大面積小腦梗死患者中男7例，女4例；年齡47～73歲，平均58．7歲；術前GCS評分5～14分，平均9．1分。根據GCS昏迷分級，輕度昏迷2例，中度昏迷5例，重度昏迷4例。術前均行頭顱CT 或MRI檢查明確診斷，單純梗死9例，梗死伴出血3例，梗死直徑3．6～5．8cm，梗死四腦室及腦干均有受壓變形移位，其中4例伴阻塞性腦積水，見表1。

1．2 手術方法 氣管插管全身麻醉，先行側腦室額角穿刺Ommaya囊置入術。患者取仰臥位，標準額角穿刺定位，以此為中心切口長2cm，顱錐鉆孔，突破顱骨后置入Ommaya囊腦室端引流管，進腦室后先不放腦脊液，連接Ommaya囊，置于皮下固定。逐層縫合傷口。頭皮針連接Ommaya囊，連接無菌引流袋并夾閉引流管待用。后無菌敷料包扎固定。再行后顱窩去骨瓣減壓術，患者取俯臥位，頭架固定，去骨瓣范圍為梗死側小腦半球顱骨及對側部分顱骨，骨窗上緣達橫竇下緣，外側達乳突后緣，內側過中線2～3cm，咬開枕骨大孔后緣約1．5cm。椎動脈變異較多，處理枕骨大孔區域需特別注意。如硬膜張力高，先枕大池緩慢釋放部分腦脊液后開放Ommaya囊頭皮針引流管，待腦壓下降后再“Y”型剪開硬膜［2］，盡量避免損傷皮層腦組織。如腦組織腫脹嚴重，將外1／3小腦壞死組織切除行內減壓，伴出血壞死部分一并給予清除。吸除血腫時盡量在血腫腔內操作［3］。嚴密止血后，取人工腦膜減張嚴密縫合硬腦膜，必要時取游離肌肉或筋膜組織用生物膠水緊密覆蓋硬膜縫合處，防止術后腦脊液漏。術后患者入NICU 監護治療，Ommaya囊外接頭皮針留置1～2周，隔天更換頭皮針及腦室引流袋，小腦水腫消退后拔出，拔管后復查頭顱CT 如再出現腦積水可予頭皮針穿刺Ommaya囊重新外引流。如外引流時間＞7d，每天常規檢查腦脊液。恢復期輔助行高壓氧治療［4］。

表1 本組患者一般資料及術后恢復情況

2 結果

本組術后存活9例，死亡2例。9例存活者術后24h清醒5例，24～72h清醒2例。7d1例，11d1例。隨訪5～24個月，其中7例未遺留嚴重后遺癥，生活能自理，1例術后長期臥床。1例并發腦干梗死，植物生存。所有患者未出現顱內感染、皮下積液及傷口愈合不良并發癥。術后半年根據ADL評定：1例嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴，1例重度生活依賴，2例中度生活依賴，3輕度生活依賴，2例生活完全可以自理。

術后死亡2 例，1 例為男性，68 歲，雙側小腦半球腦梗死，手術順利，術后一直昏迷，呼吸淺慢，給予呼吸機輔助呼吸，76h呼吸驟停，繼之心跳驟停，經搶救無效死亡。考慮雙側小腦半球梗死后腫脹嚴重壓迫腦干致腦干功能衰竭死亡。另1例為男性，73歲，既往有高血壓、風濕性心臟病。右側小腦半球大面積腦梗死伴梗死性出血，手術順利。術后昏迷，生命體征尚平穩，術后7d突然出現心跳驟停，考慮大面積心肌梗死，搶救無效死亡。

3 討論

大面積小腦梗死仍是神經外科重癥領域的一個難題。小腦梗死容易壓迫四腦室出現梗阻性腦積水，小腦梗死出現梗阻性腦積水推薦腦室造口引流術與去骨瓣減壓術伴隨進行。通過枕下開顱減壓可以阻斷疾病繼續進展，解除腦干和第四腦室受壓［5］，并減少腦梗死腦積水，降低患者的顱內壓，提高患者的生存率，術前需行腦室外引流。如采用普通腦室外引流管，引流時間需控制在1周以內，超過1周則明顯增加顱內感染幾率［6］，小腦梗死水腫消退時間一般＞7d，行側腦室枕角腦室外引流Ommaya囊置入，術后穿刺引流不方便，穿刺引流針不易保護，且患者平臥或側臥時Ommaya囊置入處有異物感，舒適性差。術中Ommaya囊置入后先不放腦脊液，以免因后顱窩高顱壓致小腦幕切跡上疝形成。術中使用置Ommaya囊能延長外引流時間，術后加強切口管理，可有效降低顱內感染風險。本組8例腦室外引流時間大于1周，均未出現顱內感染。術中行充分的后顱窩減壓，去骨瓣減壓范圍宜大，范圍為梗死側小腦半球顱骨及對側部分顱骨，骨窗上緣達橫竇下緣，外側達乳突后緣，內側過中線，并咬開枕骨大孔1～2cm。硬膜充分減張縫合，保留腦皮層完整，如無必要，盡量不要切除小腦組織，但梗死伴出血者可以術中一并行血腫清除。對于腫脹嚴重者可以切除小腦半球外1／3缺血壞死腦組織行內減壓，保留小腦中央核團，由內向外依次為頂狀核、球狀核、栓狀核、齒狀核。減張后硬膜應嚴密縫合，減少術后腦脊液漏及切口感染的機會。以往采用的單純去骨瓣減壓＋腦室外引流不打開硬膜，認為術中出現急性小腦膨出更危險，但現在認為單純去骨瓣減壓達不到充分減壓的效果，術中采用頭皮針穿刺Ommaya囊控制性緩慢釋放腦脊液，等硬膜張力下降后再剪開小腦硬膜充分減張縫合比較合適。作者先行額角穿刺植入Ommaya囊，再行后顱窩去骨瓣減壓，較以往手術方式減壓更加徹底、充分，術后未出現顱內感染及腦脊液漏等并發癥。

［1］金衛星，雷萬生，朱炯明，等．小腦梗塞的手術治療23例［J］．中國臨床神經外科雜志，2006，11（4）：238-2 391．

［2］張玉琪，王忠誠，馬振宇．硬腦膜切開的幾種方法［J］．中華神經外科雜志，2005，21（5）：316．

［3］戴建凱，戎根成．出血性腦梗塞的治療探討［J］．浙江創傷雜志，2010，15（2）：220．

［4］李新平，吳亦．高壓氧治療對急性腦梗死患者血管內皮生長因子表達的影響［J］．浙江醫學，2009，31（6）：790．

［5］費力，季耀東．大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈供血區腦梗死［J］．國際神經病學神經外科學雜志，2005，32（6）：549-552．

［6］程謙，方好，丁斌，等．持續腦室外引流并發腦室感染因素分析［J］．中華神經醫學雜志，2006，5（2）：199．