影響大骨瓣切除術(shù)治療大腦半球大面積腦梗死預后的相關(guān)因素

夏熙雙 董 瑞 吳 星 栗向軍

鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

本次研究分析影響大骨瓣切除術(shù)治療大腦半球大面積腦梗死預后的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 方法和資料

1．1 一般資料 選取2011-01—2014-06入院后通過CT 掃描，顯示2／3以上的腦組織梗死伴意識障礙及中線移位而診斷為大腦半球大面積腦梗死的患者24例，均為急性起病，突然昏迷、偏癱、失語、進行性意識障礙，逐漸出現(xiàn)典型大面積腦梗死綜合征癥狀。男10 例，女14 例，年齡（59．3±3．2）歲。年齡＞60歲11例，＜60歲13例；中線移位＞10mm 者15例，＜10mm 者5例；有心臟病史6例，肺部感染史4例，腦疝10例；梗死發(fā)生位置左半球13例，右半球11例；MCA梗死16例，MCA 以及ACA 同時發(fā)生梗死8例。

1．2 方法 所有患者開顱前均常規(guī)應(yīng)用脫水、利尿、抗炎藥物，并積極防治并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)支持治療。氣管插管全麻后，并采取標準大骨瓣開顱切口，于顴弓上耳屏前1．0cm，在耳廓上方向后上方延長繞頂結(jié)節(jié)至頂部中線停止，沿正中線往前直至發(fā)際，頭頂部骨瓣成形需旁開正中線，寬度1～2cm，制作的骨窗面積12cm×15cm，具體要求是離顱底較近，將骨瓣去掉，同時將顳骨以及蝶骨嵴外1／3去除使骨窗向下達中顱窩底，周邊懸吊硬腦膜［1］。向后接近橫竇，使側(cè)裂血液得到回流，緩解腦中軸的壓力。懸吊骨窗周圍的硬腦膜，放射狀切開硬膜，可見梗死腦組織膨脹突出，對中線移位嚴重者加行額葉部分梗死組織切除［2］。對在手術(shù)前存在小腦幕切跡疝患者，實施腦疝復位手術(shù)，根據(jù)患者腦部缺血組織膨脹突出的情況，將其顳肌筋膜去除，從而將硬膜腔進行擴張，張力降低后進行縫合，保持張力合適，從而進行側(cè)向減壓［3］。對手術(shù)切口進行縫合，手術(shù)后注意保持患者呼吸道順暢，必要時實行氣管切開術(shù)，同時使用呼吸機進行輔助呼吸。手術(shù)完成后，對所有患者隨訪6月，并通過GCS 評分對預后進行評價，分為良好組與較差組，對2組患者臨床資料進行分析。

1．3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

大腦梗死面積、中線位移、是否患心臟病、腦疝與否以及肺部感染等因素對腦梗死預后的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。年齡、性別以及腦梗死發(fā)生部位對患者無明顯影響（P＞0．05）。見表2。

表1 預后的影響因素分析

表2 未影響預后的因素

3 討論

大面積腦梗死發(fā)生的主要原因是大腦的主干動脈發(fā)生閉塞，使腦部組織發(fā)生缺血并導致梗死；發(fā)病急，病情危重，病死率高。患者臨床的主要特征為嘔吐、頭痛，偏癱、感覺障礙、意識障礙，凝視麻痹等。多數(shù)患者常伴腦水腫，程度較重時引起中線移位，造成基底池壓迫，導致腦疝的產(chǎn)生［4］。通常患者動眼神經(jīng)受到壓迫而導致瞳孔出現(xiàn)改變，并對腦干有一定的壓迫作用，對患者的呼吸以及循環(huán)功能造成嚴重損害而導致呼吸衰竭，極大威脅患者生命安全；許多患者有內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)等生理功能紊亂，甚至伴心臟病、肺部感染、腦疝等重大疾病。部分患者不是死于原發(fā)性疾病，而是死于各種并發(fā)癥，故合理及時的控制并發(fā)癥及各種因素帶來的影響是提高大面積腦梗死患者生存率的重要條件。

臨床治療大腦半球大面積腦梗死時以往常采用藥物療法，效果較差，不能解決根本問題。采用大骨瓣切除能夠?qū)Υ竺娣e顱骨進行切除，使顱腔容積明顯增大，使水腫組織向顱外膨出，減輕腦組織異常移位，減輕梗死組織的占位效應(yīng)，有效降低顱內(nèi)壓，避免了腦疝出現(xiàn)，有效降低病死率［5］；盡管大骨瓣切除術(shù)治療大面積腦梗死的效果得到廣泛的認可，但對患者預后有影響的因素尚不明確。本次研究結(jié)果表明，主要影響因素為梗死面積、中線位移、是否患心臟病、腦疝與否以及肺部感染等。而年齡、性別及梗死位置對其影響較小。筆者認為，盡管本次研究結(jié)果顯示年齡及梗死發(fā)生部位對預后無顯著性影響，但這種結(jié)果極有可能是由于樣本含量較小以及患者年齡分布較為密集所引起的。通常高齡會大大降低患者的生存率及患者的預后功能和康復過程。

綜上所述，影響大骨瓣切除術(shù)治療大腦半球大面積腦梗死預后的因素包括梗死面積、中線移位位移、是否患心臟病、腦疝及肺部感染等因素，因此，行大骨瓣切除術(shù)前應(yīng)密切關(guān)注上述因素，對原發(fā)性疾病進行早期積極干預。

［1］王娟．復發(fā)性腦梗死相關(guān)因素研究［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2013，16（3）：246-248．

［2］程永紅，黃冰．復發(fā)性腦梗死相關(guān)因素及護理［J］．護士進修雜志，2012，27（12）：1 124-1 125．

［3］江基堯．介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381．

［4］翁冰，謝顯金．重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死相關(guān)因素的分析［J］．中國醫(yī)藥導報，2011，6（19）：68-69．

［5］吳銀俠，宋少武，王淑媛，等．青年男女腦梗死相關(guān)因素對比分析［J］．陜西醫(yī)學雜志，2011，40（6）：718-720；727．