低分子肝素抗凝治療高血壓腦出血后癥狀性深靜脈血栓的療效和安全性

陳斐虹

大場醫院急救科 上海 200436

研究發現［1］，高血壓腦出血在治療過程中很容易并發深靜脈血栓（DVT），下肢DVT 會影響患者下肢運動功能，致殘率和危害性高，嚴重影響患者的生活質量和預后康復。本文分析低分子肝素抗凝治療高血壓腦出血后下肢癥狀性深靜脈血栓患者的療效和安全性，現介紹如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2009-01—2014-07來我院就診的高血壓腦出血后出現下肢癥狀性深靜脈血栓患者73例為研究對象，男41例，女32例；年齡34～78歲，平均（49．51±10．21）歲；腦出血量7～47mL，平均（24．51±9．87）mL；基底節出血52例，腦室出血13例，小腦出血8例。癥狀性DVT 發生在腦出血5～31d，平均（14．31±8．41）d。血栓發生在左側48例，右側25例。對照組31 例，采用常規脫水、營養腦神經、保護胃黏膜等治療，并配合相應的輔助康復訓練，研究組42例，采用低分子肝素抗凝治療，余治療措施與對照組相同。2組在性別、年齡和發病狀況差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標準 經臨床癥狀和體征及CT 診斷＋多普勒超聲診斷＋血漿D-二聚體檢測確診為下肢癥狀性深靜脈血栓患者，且既往無深靜脈血栓病史或雙側深靜脈血栓患者。

1．3 治療方法 （1）對照組采用常規脫水、營養腦神經藥物（如維生素B1，維生素B12）、保護胃黏膜等治療，每天測量血壓并積極控制血壓和預防再出血，并配合相應的輔助康復訓練，包括肢體和智力訓練。（2）研究組采用皮下注射低分子量肝素鈣注射液，1mL低分子肝素相當于9 500IU 抗凝血因子，肝素用量根據體質量而定，可以用半支或一支，1次／d，靜脈給予右旋糖酐40葡萄糖注射液，用量視病情而定，成人常用量一次250～500mL，1次／d，其余治療措施同對照組。

1．4 療效評定標準 痊愈：癥狀體征完全消失，長時間站立或行走肢體無腫脹，即患肢無腫脹疼痛，腓腸肌無壓痛，股三角區無壓痛，長時間站立或行走后肢體無腫脹。顯效：癥狀體征基本消失，即疼痛、腫脹較前明顯減輕，患肢皮溫正常，稍有腫脹，腓腸肌無明顯或輕度壓痛，長時間站立或行走后肢體輕度腫脹不適。有效：疼痛腫脹較治療前有所好轉，壓痛較前減輕，但仍有腫脹壓痛，站立時仍可出現水腫。無效：疼痛腫脹治療前后無變化，癥狀無明顯改善或者加重，下肢水腫明顯，靜脈回流不通暢。采用多普勒彩色超聲儀（上海金旭醫療設備公司），探頭頻率10 MHz，復查患者雙側下肢，記錄2組患者患肢腫脹消退時間，術前術后2組患者均進行血小板計數、出凝血功能（PT、APTT、TT）及D 二聚體的檢測。不良反應：觀測并記錄2 組患者是否存在皮下瘀點瘀斑，CT 復查是否存在顱內再出血等并發癥。

1．5 統計學方法 數據均采用SPSS 17．0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2 組臨床療效對比 研究組總有效率高于對照組32．56%，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 2組患肢腫脹消退時間對比 研究組患肢腫脹消退時間（9．08±5．47）d，對照組患肢腫脹消退時間（12．56±6．54）d，研究組在患肢腫脹消退時間上短于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．3 2組患者在血小板計數和凝血水平及血漿D-二聚體測定比較 在血小板計數和凝血水平及血漿D-二聚體測定方面，2組患者治療前差異無統計學意義（P＞0．05）。治療后2組血小板計數和凝血水平差異無統計學意義（P＞0．05），但血漿D-二聚體水平差異有統計學意義（P＜0．01）。對照組血小板計數、PT、D2 聚體、TT 含量治療前后無差異（P＞0．05），APTT 含量治療前后差異有統計學意義（P＜0．01）。研究組血小板計數、PT、TT 含量治療前后無差異（P＞0．05），APTT、D2聚體治療前后差異有統計學意義（P＜0．01）。見表2。

表2 2組血生化指數測定狀況對比

2．4 2 組并發癥比較 對照組消化道出血1 例，肺梗塞1例，并發癥發生率6．45%（2／31）；研究組顱內再次出血1例，皮下瘀點瘀斑2例，消化道出血1例，并發癥發生率9．52%（4／42），2組間差異無統計學意義（P＞0．05）。

3 討論

高血壓腦出血在治療過程中很容易并發深靜脈血栓（DVT），近10%的DVT 患者發展成致命性肺栓塞（PE），而多數病例由于治療不及時發展成為深靜脈血栓后綜合征。研究報道［2］肢體靜脈血栓就診患者占血管外科臨床患者的30%，且其中45%的患者會發生肺動脈栓塞。目前對于DVT 普遍使用的治療方法［3］為抗凝治療、溶栓治療、介入治療、手術取栓等手段，但目前認為對高血壓腦出血后DVT 患者應慎用溶栓藥物。然而抗凝治療比溶栓治療相對安全，低分子肝素是普通肝素酶解或化學降解的產物，平均分子量為肝素的1／2～1／3，分子大小分布也比普通肝素更為均勻。由于分子量減小，細胞外基質、血漿蛋白和細胞受體不容易滅活與結合低分子肝素，因此皮下注射低分子肝素生物利用度好，半衰期延長，為普通肝素的2～4倍，抗凝效果呈明顯的增高趨勢，另外，由于皮下注射低分子肝素損失很少，按體質量一定劑量的低分子肝素肝素，就會產生相應的可以預測的抗凝活性（抗因子Xa活性），低分子肝素對已經與血小板結合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子滅活，故低分子肝素比普通肝素作用更大。低分子肝素對血小板功能影響減小，從而減少了因影響血小板功能而致的出血現象。鞠衛萍［4］高血壓腦出血合并下肢深靜脈血栓形成使用低分子肝素抗凝治療證實安全有效。本次研究發現，研究組有效率高于對照組，D-二聚體是纖維蛋白單體激活因子XIII交聯后，再被纖溶酶水解后產生特異性降解產物，臨床上主要反映纖維蛋白溶解功能，機體內只要存在活化血栓形成及纖維溶解過程，D-二聚體隨之升高，因此可以作為深靜脈血栓重要診斷及陽性排查工具。治療后監測D-二聚體，D-二聚體含量隨之下降，表明低分子肝素鈣應用配合神經內科常規治療及康復訓練能有效防止血栓形成。高血壓腦出血發生DVT 的抗凝治療的主要并發癥是顱內再次出血或顱內出血增加，這也是神經科最關心的問題。但本文不并發癥輕微，說明低分子肝素安全性高，患者可以耐受。

總之，用低分子肝素抗凝治療高血壓腦出血后下肢癥狀性深靜脈血栓效果顯著，起效時間短，且并發癥可以耐受，值得應用。

［1］Kelly J，Rudd A，Lewis R．Venous thromboembolism after acuteischemic stroke：aprospective study using magnetic resonance direct thrombus imaging［J］．Stroke，2004，35（10）：2 320-2 325．

［2］Konstantinides SV．Acutepulmonary embolism revisited：thromboembolic venous disease［J］．Heart，2008，94（21）：795-802．

［3］楊平生．腦出血并發下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療［J］．腦與神經疾病雜志，2003，11（1）：50-51．

［4］鞠衛萍，周建華，李振光，等．高血壓腦出血合并下肢深靜脈血栓形成抗凝治療的有效性及安全性［J］．山東醫藥，2007，47（7）：37-38．