二級預防結合B族維生素治療對腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者的應用價值

許 強

河南新鄉市紅旗區人民醫院內科 新鄉 453000

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院106 例患者為研究對象，男61例，女45例，年齡54～79歲，平均（63．30±5．20）歲，52例有長期飲酒史，18例有長期飲酒史，其中合并高血壓58例，冠心病14例，糖尿病19例，BMI（22．61±1．64）kg／m2，NIHSS（6．03±3．05）分，將上述患者抽簽隨機分為觀察組與對照組，每組各53例，且性別、年齡等基線資料對差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。經院倫理委員會審核合格。

1．2 排除標準 （1）年齡＜35歲或＞80歲者；（2）嚴重肝腎功能障礙；（3）明確房顫及心臟瓣膜病變患者；（4）明確腦卒中病因為血管畸形導致；（5）嚴重癡呆等精神異常患者；（6）長期大量飲酒患者，每日酒精攝入量60g以上。

1．3 納入標準 （1）病程均低于1周；（2）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書；（3）經CT 及MRI診斷確診為腦梗死；（4）NIHSS評分低于22 分；（5）空腹血漿tHcy≥15 μmol／L。

1．4 方法 觀察組患在常規二級預防基礎上另外給予B族維生素，每日給予2．5mg葉酸，維生素B62 mg，維生素B12500μg。對照組行常規治療，2組患者治療后均定期隨訪對治療效果進行觀察，于治療后3、12、24個月對空腹血漿tHcy水平進行測定，記錄患者2a內腦梗死復發和頭顱CT、MRI檢查情況。

1．5 血漿tHcy檢測 于清晨空腹抽取靜脈血2mL，對5%EDTA 進行抗凝處理，并立即冰浴，1h內離心10min，離心參數3 000r／min，半徑10cm，后抽取血漿標本保存至-70°C保存待測，血漿tHcy水平通過高效液相熒光檢測法測定。

1．6 統計學方法 SPSS 19．0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 治療不同時間段2組tHcy水平比較 治療前2組水平無顯著差異（P＞0．05），治療后3、12、24月比較差異均有統計學意義（P＜0．05），觀察組3月后tHcy水平較治療前約降低2．91μmol／L，降幅14．62%，24 月時降低3．81μmol／L，下降幅度18．76%。見表1。

表1 治療不同時間段2組tHcy水平改變比較 （±s）

表1 治療不同時間段2組tHcy水平改變比較 （±s）

組別 治療前 治療3月 治療12月 治療24月觀察組 19．60±5．60 16．71±4．23 16．03±3．34 15．94±3．79對照組 19．55±5．49 20．03±4．21 19．08±4．11 18．34±4．42 t 值0．046 4．050 4．193 3．001 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 2 組腦梗死后期復發情況比較 觀察組總復發率22．64%與對照組的24．53%比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 2組腦梗死后期復發率比較 ［n（%）］

3 討論

血漿tHcy可能導致動脈粥樣硬化性血管病變的觀點最早由McCully［1］提出，后經大量臨床研究顯示，血漿tHcy水平改變可作為心腦血管獨立危險因素，目前國內尚未有通過改變tHcy改變來降低缺血性腦梗死的相關研究。給予患者維生素B6、B12及葉酸可顯著改善tHcy［2-3］，本次研究可證實對腦梗死患者采取短時期多種B族維生素治療可以顯著降低血漿tHcy，長期內可維持穩定，降低tHcy水平可減少腦血管事件發生率。有研究顯示，當tHcy水平降低3μmol／L后，缺血性心臟病風險可降低16%，腦卒中風險可降低24%。但也有學者研究認為tHcy水平降低對腦卒中發病率無顯著影響［4］，因此認為葉酸在一級預防中價值更高，對于二級預防還需大樣本、長隨訪周期的進一步驗證。

VISP研究通過大規模干預研究發現，B 族維生素可減少非致殘性缺血性卒中患者血漿水平，無法預防心血管事件、再發卒中，但研究涉及患者均為輕度升高患者，且tHcy水平改變較低，隨訪時間較本次研究的2a較短，因此其結論有待商榷［5］。研究顯示給予腦卒中患者B 族維生素治療對2．5a內主要血管終點事件的發生率無明顯影響，亞組分析表示其在改善小血管腔隙性梗死患者心肌梗死、卒中的發生率方面有一定療效。本次研究中通過2a隨訪發現，觀察組腦梗死復發率與對照組比較無顯著差異，考慮與隨訪時間短和樣本量小有關。

HOPE-2將腦血管病、冠心病、周圍血管病患者納入研究，結果顯示B族維生素對總體缺血性事件、全因死亡無明顯影響，但可以降低卒中發生率約為25%，絕對風險降低1．3%，但上述結果以36月隨訪時間為基本前提，治療組與對照組差異隨時間延長而不斷加大，tHcy水平較高患者臨床改善效果更為顯著［6］。上述觀點在VISP 中得到證實，低劑量組與高劑量組tHcy水平同下降3μmol／L 對不良事件的影響不同，高劑量組卒中復發率、心血管事件及病死率分別可降低2%、7%、7%，低于低劑量組的10%、26%、16%，盡管上述結果統計學可信度不高，但結果仍具較高的參考價值，還需擴大研究深度提高研究整體準確性［6］。本次研究因研究樣本較少，未能闡述tHcy水平改變和卒中不良事件的關系，隨訪時間也應進一步延長，B 族維生素治療聯合二級預防對腦血管疾病的影響在取得初步效果的同時仍有待深入。

［1］McCully KS．Vascular pathology of homocysteinemia：implications for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］．Am J Pathol，1969，56（1）：111-128．

［2］高娟，郭力．B族維生素、葉酸對青年缺血性腦血管病高同型半胱氨酸血癥的干預［J］．中國神經精神疾病雜志，2010，36（9）：537-539．

［3］葉芳，羊潔，張欣，等．葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯合干預腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的隨機對照研究［J］．實用醫院臨床雜志，2014，8（5）：36-38；39．

［4］Wang X，Qin X．Demirtas H，et al．Efficacy of folie acid supplementation in stroke prevention：a meta-analysis［J］．Lancet，2007，369（9576）：1 876-1 882．

［5］Toole JF，Malinow MR，Chambless LE，et al．Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke，myocardial infarction．and death：the Vitamin Intervention for Stroke Prevention（VISP）randomized controlled trial［J］．JAMA，2004，291（5）：565-575．

［6］Saposnik G，Ray JG，Sheridan P，et al．Homocysteine—lowering therapy and stroke risk，severity，and disability：additional findings from the HOPE 2trial［J］．Stroke，2009，40（4）：1 365-1 372．