雙源CT血管成像對(duì)非高血壓患者自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷價(jià)值

徐 偉

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000

自發(fā)性顱內(nèi)出血是指以腦內(nèi)血管病變?yōu)椴∫颍宰园l(fā)性顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)的一組疾病，在我國占所有卒中類型的17．1%～55．4%［1］。自發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因包括高血壓、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形和煙霧病等［2］。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT 血管造影（CT angiography，CTA）在自發(fā)性顱內(nèi)出血的病因?qū)W診斷方面應(yīng)用越來越多，已成為自發(fā)性顱內(nèi)出血病因診斷的主要檢查手段［3］。本研究主要通過雙源CT 血管成像對(duì)23例非高血壓患者自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管情況的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2013-05-2014-10在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院雙源CT 室成功進(jìn)行腦血管DSCTA 檢查的23例急性自發(fā)性顱內(nèi)出血患者，男15例，年齡27～79歲，平均（47．58±11．48）歲；女8例，年齡31～75歲，平均（45．54±13．25）歲。所有患者均無高血壓及糖尿病病史，臨床癥狀為急性頭痛、惡心嘔吐、神智不清及昏迷等。23例患者經(jīng)顱腦CT 平掃診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦實(shí)質(zhì)出血9例，腦室出血3例。

1．2 方法

1．2．1 DSCTA 掃描方法：采用德國西門子Dual Source CT（DSCT）（SOMATOM Definition）機(jī)，運(yùn)用雙能掃描模式，掃描范圍：自主動(dòng)脈弓下緣至頭頂，由足側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行掃描。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4．5mL／s注射速率單相團(tuán)注碘海醇（雙北，350mg／mL）50～70mL，選取注射對(duì)比劑的另一側(cè)頸總動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端作為檢測(cè)血管，目測(cè)血管發(fā)亮后手動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：A 球管：電壓140 KV，電流80 mAs；B球管：電壓80KV，電流340mAs，層厚1．0mm，準(zhǔn)直器寬度：0．7mm。

1．2．2 圖像分析：將圖像傳至工作站（MMWP9594）進(jìn)行分析，運(yùn)用多種后處理軟件進(jìn)行圖像重建。重建方法包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和容積再現(xiàn)（VR）等。所有圖像均有兩位高年資放射診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，如有異議，協(xié)商后取得一致。

2 結(jié)果

23例患者均順利進(jìn)行了頭頸部DSCTA 檢查，圖像質(zhì)量清晰。13例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中單發(fā)動(dòng)脈瘤7例，最大瘤徑約1．2cm，最小瘤徑約0．21cm。多發(fā)動(dòng)脈瘤2例，其中1例發(fā)現(xiàn)2個(gè)，另1例發(fā)現(xiàn)3個(gè)；腦血管畸形2例，1例右側(cè)額葉動(dòng)靜脈畸形，另1例左側(cè)枕葉靜脈畸形；另有2例血管未見明顯異常。7例腦實(shí)質(zhì)出血患者中，腦血管畸形5例，3例動(dòng)靜脈畸形，分別位于兩側(cè)額葉及右側(cè)顳葉，2例動(dòng)靜脈漏，分別位于兩側(cè)顳葉；動(dòng)脈瘤2例，分別位于大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，2例未發(fā)現(xiàn)異常。3例腦室出血患者中，動(dòng)脈瘤2例，分別位于大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈，煙霧病1例。

3 討論

近年來，自發(fā)性顱內(nèi)出血患者日益增多，且發(fā)病年齡年輕化，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。自發(fā)性顱內(nèi)出血是指在各種非外傷情況下引起的腦的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。自發(fā)性顱內(nèi)出血受多種因素影響，主要是受環(huán)境和遺傳因素共同作用。自發(fā)性顱內(nèi)出血的最常見的發(fā)病原因是高血壓，其次為淀粉樣變性血管病、先天性血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、凝血障礙和各種原因的占位等。本文主要針對(duì)無高血壓患者的自發(fā)性顱內(nèi)出血的血管情況分析。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展為自發(fā)性顱內(nèi)出血的病因診斷提供了多種手段，但由于病情嚴(yán)重或經(jīng)濟(jì)條件等原因，自發(fā)性顱內(nèi)患者進(jìn)行腦血管造影的比例并不高，了解自發(fā)性顱內(nèi)出血患者腦血管病變的病因和影像學(xué)特征，對(duì)滿足臨床診斷及治療的需要具有重要價(jià)值。CT 是目前診斷顱內(nèi)出血的首選影像學(xué)工具，根據(jù)CT 平掃結(jié)果和基本臨床信息進(jìn)行病因?qū)W推斷，能為顱內(nèi)出血患者的分流管理和制定恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)。

隨著多排螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，CT 腦血管成像（CTA）在明確顱內(nèi)出血病因方面價(jià)值越來越大，成為目前臨床上對(duì)自發(fā)性顱內(nèi)出血患者進(jìn)行首選檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道［4］CTA對(duì)自發(fā)性顱內(nèi)出血病因診斷的敏感性及準(zhǔn)確性均較高。本研究采用雙源64排螺旋CT 運(yùn)用雙能量掃描成像，掃描速度快，空間分辨率和時(shí)間分辨率高，雙能量掃描可以直接減影去骨，特別是顱底骨，動(dòng)脈減影圖像同時(shí)去除了靜脈的干擾，提高了動(dòng)脈瘤的顯示率，其圖像接近DSA 成像。圖像分析的主要后處理方法包括MPR、MIP 和VR。MPR 重建圖像可以通過多個(gè)角度對(duì)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小及位置進(jìn)行觀察分析。MIP及VR 可以對(duì)動(dòng)脈瘤、血管畸形及煙霧病等血管性病變進(jìn)行整體顯示，直觀的顯示病變的范圍、位置［5-6］，是診斷血管病變的主要后處理方法。本組病例中，綜合急性自發(fā)性顱內(nèi)出血部位主要在蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)，通過對(duì)不同部位出血的病因分析顯示，非高血壓性自發(fā)性顱內(nèi)出血主要是由動(dòng)脈瘤、血管畸形及煙霧病所致，其中絕大多數(shù)是由動(dòng)脈瘤造成，本組動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性顱內(nèi)出血有13例（56．5%）。在顯示煙霧病時(shí)，動(dòng)脈減影圖像去除了顱骨和靜脈干擾，頸內(nèi)動(dòng)脈和顱底之發(fā)育不良或栓塞動(dòng)脈顯示清楚，同時(shí)MIP清楚顯示腦底部側(cè)支血管。在顯示腦動(dòng)靜脈畸形方面優(yōu)勢(shì)，減影圖像去除了顱底骨及顱蓋骨的干擾，動(dòng)脈減影圖像去除靜脈干擾，有利于供血?jiǎng)用}的顯示，靜脈減影圖像去除動(dòng)脈干擾，有利于引流靜脈顯示，混合動(dòng)靜脈減影圖像清楚同時(shí)顯示供血?jiǎng)用}、血池、引流靜脈和靜脈竇；在顯示靜脈畸形方面優(yōu)勢(shì)，不僅去除了顱底骨及顱蓋骨的干擾，同時(shí)去除了動(dòng)脈的干擾，清楚顯示“海蛇頭”狀擴(kuò)張畸形靜脈及其引流靜脈和靜脈竇（見圖A-C）。

本組有2例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管CTA 未見明顯陽性改變。產(chǎn)生CTA 陰性原因：（1）由于小動(dòng)脈瘤破裂后消失、動(dòng)脈瘤動(dòng)脈痙攣、導(dǎo)致動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成、周圍血腫壓迫存在、動(dòng)脈瘤頸狹小從而影響了造影劑在動(dòng)脈瘤中的充盈。（2）由于CTA 的部分容積效應(yīng)與噪聲而導(dǎo)致空間分辨率下降，≤3mm 的小動(dòng)脈瘤，特別是前床突處和后交通開口處動(dòng)脈瘤易被漏診。因此，對(duì)腦動(dòng)脈CTA 圖像的認(rèn)真分析，結(jié)合出血部位，可以較為準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)出血病因，及時(shí)治療，降低患者病死率。

圖A-C 同一病人CT 平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕葉腦出血（圖A 箭頭所示）。CT 血管成像顯示左側(cè)枕葉大腦靜脈畸形，呈“水母頭”狀改變（圖B和圖C箭頭所示）

總之，雙源CT 腦血管減影成像技術(shù)是一種快速、可靠的技術(shù)，可做為顱內(nèi)自發(fā)出血病因診斷的首選檢查方法，在顯示病變血管及其與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系方面優(yōu)勢(shì)明顯，可以替代DSA 進(jìn)行顱內(nèi)出血病因診斷檢查，對(duì)患者術(shù)前評(píng)估有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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