氫氯噻嗪與螺內酯或卡托普利長期聯用對高血壓患者心腦血管事件的影響分析

苗智瑩 魯 娜 高 偉

1）山東濟南市婦幼保健院社區科 濟南 250001 2）山東章丘市人民醫院醫保科 章丘 250200

原發性高血壓（EH）是引發心腦血管疾病最重要的危險因素之一，降壓治療可有效降低心腦血管疾病的發病率和病死率。目前不同種類抗高血壓藥物聯用的降壓療效已得到充分肯定［1-2］，然而評估聯合用藥對高血壓引起的心腦血管事件的資料并不多。探討氫氯噻嗪與螺內酯或卡托普利長期聯用對高血壓患者心腦血管事件的影響，現介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013-05—2014-01原發性高血壓患者278例進行研究，均符合1999年WHO／ISH 高血壓診斷與分級標準：收縮壓140～179 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）和（或）舒張壓90～109mmHg，連續3次取平均值的輕、中度高血壓患者。278例中隨機分為3組氫氯噻嗪組患者101例，螺內酯組患者86例，卡托普利組患者91例。平均年齡（56．8±10．5）歲，體重指數（BMI）（28．7±3．2）kg／m2，各組間一般資料無差異（P＞0．05），具有可比性。

病例排除標準：繼發性高血壓患者；嚴重腎病和肝功能障礙者；嚴重的瓣膜性心臟病、心肌病、6月內不穩定型心絞痛或冠狀動脈搭橋術后患者。

1．2 血壓測量患者 測血壓前15min不吸煙，背靠靜坐5 min。血壓測量采用校正的汞柱式血壓計。每次隨訪測量3次血壓，取3次測量均值。血壓測量在標準狀態下進行，即每天同一時間（8：00～9：00）、同側臂、相同血壓計，由我院同一個護士測量完成。

1．3 治療方法 試驗藥物：安慰劑，片劑（主要成分為淀粉）；氫氯噻嗪，片劑，25mg；螺內酯，片劑，20mg；卡托普利，片劑，12．5mg。給藥方案：符合入選條件的患者經2周安慰劑洗脫期（正在服用降壓藥的患者停服原降壓藥）和6周氫氯噻嗪導入期，隨機分入氫氯噻嗪組（25 mg qd）螺內酯組（氫氯噻嗪25mg＋螺內酯12．5mg qd）卡托普利組（氫氯噻嗪25mg qd＋卡托普利12．5mg Bid）。6周導入期每2周隨訪1次，隨機分組后每月隨訪1次，總計治療時間12個月。指導患者在每日同一時間（8：00～9：00）服藥，隨訪當日不服藥。分別于洗脫期末、6周末和12個月末抽血檢測各種生化指標。

1．4 終點事件 認定終點事件包括致死和非致死性腦卒中、心臟事件（心肌梗死、心絞痛、心力衰竭）。隨訪期間詢問并記錄患者發生的嚴重不良反應，調取該患者住院病歷或死亡證明加以確認，有疑義者經專家反復討論確定診斷。

1．5 統計學方法 應用SPSS 20．0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組患者間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 3組患者一般情況比較 3組觀察者的年齡、性別、體重指數和基線血壓值比較。各指標在3組患者間均無統計學差異（P＞0．05）。見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2．2 3組患者治療前后血壓值變化 治療12個月末卡托普利組SBP下降幅度顯著高于氫氯噻嗪組（P＝0．0314）；螺內酯組收縮壓下降幅度稍高于氫氯噻嗪（P＞0．05），差異無統計學意義。3 組患者舒張壓下降幅度無統計學差異（P＞0．05）。隨給藥時間的延長，3組患者6周治療導入期末、12個月治療末血壓值與基線血壓值比較均顯著下降。螺內酯組與卡托普利組降壓療效呈優于氫氯噻嗪組的趨勢，見表2。

2．3 不同患者療效構成比較 3組患者進行12個月治療末血壓降低總有效率氫氯噻嗪組80．2%，螺內酯組83．7%，卡托普利組91．21%。螺內酯組和卡托普利組總有效率略高于氫氯噻嗪組，P值分別為0．533和0．031，螺內酯組與氫氯噻嗪差異無統計學意義，卡托普利組與氫氯噻嗪顯著高于氫氯噻嗪組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表2 3組患者治療前后血壓值變化 （±s，mmHg）

表2 3組患者治療前后血壓值變化 （±s，mmHg）

組別 n 血壓 服藥前服藥后血壓值導入期末 ΔBP1 治療12個月末 Δ BP2氫氯噻嗪組 101 SBP 148．9±15．6 142．5±15．9 6．0±15．7 139．4±13．8 10．3±14．3 DBP 93．4±9．2 89．3±9．3 3．1±10．3 83．5±8．9 8．3±10．8螺內酯組 86 SBP 149．7±15．4 143．1±15．4 6．0±15．3 138．6±13．5 12．4±15．8 DBP 93．7±9．8 89．7±9．2 3．0±9．7 82．9±8．7 8．7±10．5卡托普利組 91 SBP 150．8±15．9 142．7±15．8 6．1±15．4 135．4．3±11．5 11．9±14．9 DBP 94．1±9．7 89．5±9．5 2．9±9．4 83．9±8．5 9．1±10．3

表3 不同患者療效構成比較 ［n（%）］

2．4 不同組別患者降壓達標率比較 3組患者進行12個月治療后達標率分別為：氫氯噻嗪組44．55%，螺內酯組61．63%，卡托普利組68．13%。螺內酯組和卡托普利組的達標率顯著高于氫氯噻嗪組，P值分別為0．019和0．001，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．5 不良反應 治療5a末，螺內酯組發生低鉀4例，干咳1例，新發糖尿病3例，肺癌死亡1例；卡托普利組患者出現低鉀2例，干咳1例，皮疹1例，新發糖尿病2例，肺癌死亡1例，2組比較差異均無統計學意義（P＞0．05），5例血鉀水平均＞3．0mmol／L，1例為2．5mmol／L，螺內酯組出現低血鉀4例，卡托普利組出現低血鉀2例，其血鉀水平均＞3．0mmol／L；其他不良事件中氫氯噻嗪組為皮疹2例，上腹部不適1例及頭暈多尿5例。

3 結論

噻嗪類利尿劑價格讓人易于接受，降壓療效確切，過去曾廣泛用于治療高血壓。但由于電解質平衡紊亂進而引起糖脂代謝紊亂，又隨著科技發展出現更新的降壓藥物，曾經主流抗高血壓藥物的噻嗪類利尿劑被取代［3］。經過ALLHAT 實驗結果顯示，噻嗪類利尿劑在抗高血壓治療中的突出作用，重新讓人意識到噻嗪類利尿藥的重要性［4］。觀察結果也證明了小劑量氫氯噻嗪不僅能對高血壓患者的血壓有控制作用，而且無明顯不利影響對糖、脂及電解質，常與其他降壓藥物合用，充分肯定其降低高血壓患者血壓作用［5-6］。近年研究發現螺內酯作為醛固酮拮抗劑不僅具有保鉀排鈉作用，并且有保護心血管系統的作用，廣泛應用與心衰的治療。腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）在高血壓的發生發展中起重要作用，服用噻嗪類利尿劑后可能存在RAAS的激活［7-8］。

本次研究氫氯噻嗪與螺內酯或卡托普利長期聯用對高血壓病患者心腦血管事件的影響分析，3組患者6周治療導入期末、12個月治療末血壓值與基線血壓值比較均顯著下降。螺內酯組與卡托普利組降壓療效呈優于氫氯噻嗪組的趨勢與邢愛君［9］等人的研究一致，表明卡托普利降壓更為顯著。總之，聯合服用螺內酯，不僅提高高血壓降壓率、激活腎素血管緊張素醛固酮系統從而降低血壓，減少氫氯噻嗪產生的低鉀血癥，減少不良反應。

［1］邢愛君，李東賢，吳壽嶺，等．氫氯噻嗪與螺內酯或卡托普利長期聯用對高血壓患者左室重量參數的影響［J］．中華高血壓雜志，2008，16（5）：408-411．

［2］王文，鄧卿，王憲衍，等．6年降壓治療對腦血管病患者腦卒中再發事件的預防效果［J］．中華高血壓雜志，2007，15（4）：281-283．

［3］趙勇軍，霍猛，張剛．培哚普利對老年代謝綜合征伴高血壓患者內皮舒張功能的影響［J］．中國全科醫學，2007，10（4）：281．

［4］蔡久英，王建飛，高薇，等．苯那普利與螺內酯合用治療高血壓性心臟病充血性心力衰竭臨床療效觀察［J］．中國醫藥，2008，3（3）：174．

［5］鄭曉蓉，林金秀．各種降壓藥對原發性高血壓患者動脈彈性功能的影響［J］．中華高血壓雜志，2008，6（5）：404-407．

［6］黃拮，吳壽嶺，趙海燕，等．氫氯噻嗪與螺內酯、卡托普利聯用對高血壓患者血管緊張素Ⅱ及醛固酮濃度的影響［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（8）：1 116-1 118．

［7］曹正新，吳壽嶺，王麗曄，等．氫氯噻嗪聯用螺內酯長期治療對RAAS活性和生化指標的影響［J］．中國藥房，2009，20（20）：1 560-1 562．

［8］劉業強，邢愛君，吳壽嶺．等．氫氯噻嗪與螺內酯或卡托普利長期聯用對原發性高血壓患者糖代謝無明顯影響［J］．中華高血壓雜志，2009，17（2）：128-130．

［9］邢愛君，劉業強，范龍梅，等．氫氯噻嗪與螺內酯或卡托普利長期聯用對高血壓病患者心腦血管事件的影響［J］．疑難病雜志，2009，8（8）：476-478．