圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理對(duì)癲癇手術(shù)患兒臨床效果的影響

陳媛媛 吳福麗 侯慧穎

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 北京 100048

本研究對(duì)55例癲癇手術(shù)患兒給予圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，取得顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2013-12收治的經(jīng)藥物治療效果欠佳轉(zhuǎn)手術(shù)治療的癲癇患兒105例為研究對(duì)象，均符合《癲癇外科手冊(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)頭顱MRI確診。2012-01—12收治的50例患兒為對(duì)照組，2013-01—12 收治的55例患兒為觀察組，2組患兒在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1．2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前手術(shù)治療方案及注意事項(xiàng)講解、術(shù)后飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測(cè)等措施。觀察組給予圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，包括做好術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備，積極控制癲癇發(fā)作，術(shù)中器械護(hù)士和巡回護(hù)士要密切術(shù)者操作，并做好患兒生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后要積極控制并發(fā)癥，做好患兒呼吸道護(hù)理和引流管管理等。

1．3 觀察指標(biāo) 比較2組患兒的手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬護(hù)理滿(mǎn)意度。對(duì)患兒進(jìn)行1～2a隨訪，采取譚氏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］。治愈：隨訪期間無(wú)癲癇發(fā)作；顯效：每周癲癇發(fā)作次數(shù)減少75%以上；有效：每周癲癇發(fā)作次數(shù)減少50%～74%；無(wú)效：每周癲癇發(fā)作次數(shù)減少50%以下。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)效果比較 觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，2組治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．264，P＞0．05），見(jiàn)表2。

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．290，P＜0．05），見(jiàn)表3。

2．3 2組患兒家屬護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組家屬護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．364，P＜0．05）。

表2 2組手術(shù)效果比較 ［n（%）］

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 術(shù)前訪視：術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士攜帶術(shù)前訪視單與責(zé)任護(hù)士到病房面對(duì)面與患兒及其家屬進(jìn)行交流、溝通。使患兒及家屬了解手術(shù)室工作特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)手術(shù)室護(hù)士，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有信心，了解手術(shù)情況和術(shù)中可能發(fā)生的疼痛及配合方法等。并囑家屬術(shù)前12h禁水、禁食，術(shù)日晨排空大小便，身著病號(hào)服等。詢(xún)問(wèn)患兒藥物過(guò)敏史、傳染病史等。查對(duì)輸血和手術(shù)同意書(shū)及手術(shù)部位，檢查患者體內(nèi)有無(wú)金屬植入物，囑其家屬不給患兒佩戴飾品，防止術(shù)中使用高頻電刀的安全隱患。告知病房人員注意安靜，以保障手術(shù)患兒睡眠。

3．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患兒病情及手術(shù)需要準(zhǔn)備好滅菌監(jiān)測(cè)電極、皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測(cè)儀、顯微鏡、雙極電凝、體位墊、約束帶、精細(xì)手術(shù)器械等儀器和器材；同時(shí)為應(yīng)對(duì)突發(fā)意外，準(zhǔn)備好復(fù)蘇、氣管插管、吸痰管路、負(fù)壓吸引、搶救儀器、搶救藥品等急救器械和物品。

3．1．3 癲癇發(fā)作控制：癲癇在手術(shù)前后均可發(fā)作，發(fā)作突然且較快，術(shù)前責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)患兒巡視，并囑患兒家屬密切觀察患兒有無(wú)興奮易激怒或精神不振等前兆癥狀［3-4］，出現(xiàn)異常告知醫(yī)生處理；癲癇發(fā)作后要及時(shí)清除患兒口腔分泌物，防止窒息，并在牙齒之間防止壓舌板，然后進(jìn)行面罩吸氧，密切觀察患兒的瞳孔、神志、心率、呼吸等，同時(shí)及時(shí)給予地西泮治療，總劑量控制在10mg以?xún)?nèi)［5］。

3．2 術(shù)中護(hù)理

3．2．1 器械護(hù)士配合：熟悉該手術(shù)的手術(shù)步驟，檢查準(zhǔn)備的手術(shù)器械是否齊全，提前30min刷手，檢查所需物品滅菌效果及性能，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、腦片、縫針等用物，熟練整理器械，物品按先后順序擺放整齊。術(shù)野消毒完畢后，器械護(hù)士要協(xié)助醫(yī)生鋪手術(shù)巾，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將腦科專(zhuān)用手術(shù)貼膜粘貼在切口表面，并將雙極電凝、吸引器管路等線(xiàn)路妥善固定。手術(shù)開(kāi)始后，在切開(kāi)皮膚、電動(dòng)顱骨鉆開(kāi)顱骨的過(guò)程中要及時(shí)配合止血，同時(shí)在顱骨鉆孔過(guò)程中要不斷用生理鹽水沖洗，避免造成的高熱對(duì)鉆孔周?chē)M織造成不必要的損傷，在鉆孔附近不可放置紗布、棉片等，以免卷入鉆頭導(dǎo)致組織損傷，電動(dòng)銑刀、組織鉗、鷹嘴咬骨鉗、腦棉片、腦膜鑷、腦膜剪等根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)傳遞；剪開(kāi)硬腦膜行皮層腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，器械護(hù)士要準(zhǔn)確傳遞顱內(nèi)極片、標(biāo)記導(dǎo)線(xiàn)。在配合過(guò)程中，器械護(hù)士要密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，傳遞器械時(shí)，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，及時(shí)用濕紗布擦拭雙極電凝，根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好大小不同規(guī)格的明膠海綿及腦棉片，用生理鹽水浸濕后，使用長(zhǎng)尖鑷遞于術(shù)野中。術(shù)中要保持負(fù)壓吸引通常，按要求更換粗、中、細(xì)吸引器頭。對(duì)每一步手術(shù)操作做到心中有數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，精力集中，動(dòng)作敏捷，準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞器械，以確保術(shù)者視野在手術(shù)部位。

3．2．2 巡回護(hù)士配合：術(shù)晨巡回護(hù)士再次檢查手術(shù)所需物品是否準(zhǔn)備齊全，手術(shù)床、無(wú)影燈等各類(lèi)設(shè)備是否完好或正常運(yùn)轉(zhuǎn)，將所需儀器放置于定點(diǎn)位置，術(shù)前將手術(shù)室的溫度控制在25～27 ℃，濕度40%～60%。患兒入室后，巡回護(hù)士要主動(dòng)給予心理安慰，消除害怕情緒，建立靜脈通路后協(xié)助麻醉師對(duì)患兒進(jìn)行全麻氣管插管，對(duì)于依從性較差的患兒可給予適量氯胺酮注射；全麻后放置留置尿管便于觀察尿量，并積極配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行橈動(dòng)脈、中心靜脈穿刺；根據(jù)手術(shù)部位擺放合適體位，擺放時(shí)要在受壓部位墊壓瘡墊，防止壓瘡。固定好肢體，防止關(guān)節(jié)過(guò)伸，使患兒安全舒適。患兒眼睛涂紅霉素眼藥膏后用透明貼膜連同眉毛由上而下粘貼，防止角膜干燥以及消毒液流入眼睛。手術(shù)開(kāi)始前，及時(shí)連接負(fù)壓吸引及各種儀器連線(xiàn)，手術(shù)開(kāi)始后密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、血氧飽和度的變化，確保輸液暢通，以及連接管路、氣管插管無(wú)脫管、打折、受壓。患兒血液的絕對(duì)容量較少，導(dǎo)致失血一定程度就可能出現(xiàn)低血壓甚至休克，因此，巡回護(hù)士要在手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確記錄患兒的出入量，密切觀察各項(xiàng)生命體征；對(duì)失血過(guò)多的患兒及時(shí)調(diào)整輸液量、輸血量和滴速；出現(xiàn)失血但血壓較穩(wěn)定患兒，嚴(yán)控控制滴速，防止出現(xiàn)肺水腫、心衰等［6-7］。術(shù)中注意患兒保暖，對(duì)外露皮膚科包裹棉墊等，對(duì)創(chuàng)面沖洗液、輸入藥液先經(jīng)過(guò)恒溫箱加溫至36 ℃左右，以避免術(shù)中低體溫的出現(xiàn)，同時(shí)注意對(duì)患兒眼睛的保護(hù)，防止血液流入眼睛。在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，避免高頻信號(hào)的通訊工具、高頻電刀等器械對(duì)其進(jìn)行干擾，減少人員走動(dòng)，保持手術(shù)室內(nèi)安靜。

3．3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后注意觀察患兒的呼吸音、呼吸節(jié)律、呼吸頻率以及生命體征，及時(shí)清理口腔內(nèi)容物，定時(shí)翻身和叩背，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓、檢查，防止引流管脫落、擠壓、堵塞，根據(jù)患者病情縮短住院時(shí)間和引流管留置時(shí)間，做好一般護(hù)理的同時(shí)，還要預(yù)防顱內(nèi)感染、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，要注意觀察患兒意識(shí)狀態(tài)，如果患兒出現(xiàn)頸強(qiáng)直、強(qiáng)烈嘔吐、頭痛以及術(shù)后清醒又進(jìn)入昏迷狀態(tài)等征象，術(shù)后6h抬高患兒床頭30°，加強(qiáng)顱內(nèi)靜脈回流效果，頭部傷口敷料要保持清潔，出現(xiàn)污染要及時(shí)更換，更換輔料時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后根據(jù)患兒情況給予早期語(yǔ)言訓(xùn)練和肢體功能鍛煉，從被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡至主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)家屬做好語(yǔ)音訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單發(fā)音逐步至多音節(jié)詞，術(shù)后備好地西泮、注射用丙戊酸鈉、吸氧裝置、吸引器等急救藥品和器械，護(hù)士要確認(rèn)患兒服用抗癲癇藥物后再離開(kāi)，癲癇發(fā)作后要給予壓舌板、吸氧、鎮(zhèn)靜藥物，并及時(shí)清理口腔分泌物，嚴(yán)密觀察患兒癲癇發(fā)作次數(shù)、頻率等，根據(jù)具體情況調(diào)整藥量，并監(jiān)測(cè)患兒血藥濃度。同時(shí)，還要做好患兒家屬健康指導(dǎo)工作，告知家屬要遵醫(yī)囑服藥，不可自從減量、加量、換藥或自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)后停藥等；家屬要多與患兒交流，多食用高纖維素、高蛋白、高熱量等食物，補(bǔ)充維生素；指導(dǎo)患兒家屬詳細(xì)記錄患兒居家期間每周癲癇發(fā)作頻率和次數(shù)，護(hù)士每周至少進(jìn)行1 次電話(huà)隨訪，了解患兒恢復(fù)情況。

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