青年腦梗死的影像學特點TOAST分型及危險因素分析

溫 清 劉人愷 楊春水

廣東醫學院附屬南山醫院神經內科 深圳 518052

腦梗死即缺血性腦卒中，是神經內科最常見的疾病，其病因為腦動脈硬化致動脈血栓形成、栓子栓塞及血管痙攣等。中老年人發病率高，但近年來青年腦梗死患者數量不斷增加，具有年輕化趨勢。與中老年腦梗死比較，青年腦梗死臨床表現具有一定的特征性［1］；了解本地區青年腦梗死的特點，為青年腦血管病的防治提供科學依據，有利于青年腦梗死社區一級預防的普遍開展，降低其發病率。TOAST 分型是從病因學角度對腦梗死進行分型的方法，可以指導臨床治療方法的選擇［2］。本研究選擇392例確診的青年腦梗死患者為研究對象，分析其臨床表現及影像學檢查結果，觀察青年腦梗死TOAST 分型分布、致病危險因素及CT／MRI特征，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2003-01—2013-12在我院住院診治的青年腦梗死患者392 例為研究對象，女70 例，男322 例，年齡18～45歲，平均（38．3±4．5）歲。年齡19～34歲70例；35～45歲322例。入選標準：（1）診斷符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的診斷要點［3］；（2）均接受CT 或MRI檢查，發現確定的腦內病灶；（3）臨床資料完整；（4）均為首發的腦梗死患者。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）急性感染性病變；（3）腦外傷。

1．2 方法 完善各項輔助檢查，分析患者臨床資料。根據TOAST 分型對患者進行分型，分析青年腦梗死患者影像學特征及危險因素。

1．2．1 TOAST 分型：包括心源性腦栓塞（CE）、大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）、小動脈卒中／腔隙性腦梗死（SAO）、其他原因引發的缺血性卒中（OD）、原因不明的缺血性卒中（UND）共5型。

1．2．2 CT 及MRI檢查：螺旋CT 檢查選擇德國西門子64排螺旋CT，掃描線平行于眥耳線，掃描范圍自顱頂骨至枕骨大孔下緣，掃描參數：球管電壓120kV，電流380mAs，層厚1．0mm，螺距1．375∶1，重建層厚0．625mm，間距0．5mm；包括CTA。MRI檢查選擇德國西門子MAGNETOM Avanto 1．5T 超導磁共振掃描儀。掃描線平行于前后聯合，掃描范圍同上。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR 及DWI、MRA。

1．2．3 危險因素分析：內容包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、吸煙及嗜酒。

1．3 統計學方法 應用SPSS 17．0統計軟件包進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 不同年齡段青年腦梗死TOAST 分型 35～45歲年齡段患者小動脈閉塞型（SAO）比例更高，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 不同年齡段青年腦梗死TOAST 分型 ［n（%）］

2．2 青年腦梗死患者危險因素及年齡分布 392例患者危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、吸煙及嗜酒。確診高血壓后未治療者91例，67例腦梗死患者住院后確診為高血壓；33例糖尿病中4例是住院后確診為糖尿病。其中高血壓、高脂血癥所占比較最高，分別為60．2%和41．8%，嗜酒比例最低，為4．8%。18～34歲及35～45 歲兩個年齡段比較，35～45 歲年齡段患者高脂血癥比例更高，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 青年腦梗死患者危險因素及年齡分布 ［n（%）］

2．3 青年腦梗死患者影像學表現 所有患者均接受顱腦CT 和（或）MRI檢查，包括基底節腦梗死218例（55．6%），腦葉腦梗死106 例（多見于前循環腦梗死患者，大部分無癥狀），小腦腦梗死29例，腦干腦梗死30例，多發性腦梗死169例（43．1%）（多見于高血壓和糖尿病患者），腔隙性梗死93例。經腦血管數字減影造影（DSA）檢查57例，6例存在煙霧病，21例存在腦動脈狹窄。

3 討論

有研究認為高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病是腦血管病重要的發病因素。也有研究認為種族、地理環境、經濟水平和文化的差異導致不同地域間青年腦梗死病因存在較大差異［4-5］，但目前一致觀點認為，外在壓力的增加及內在機體環境的變化共同導致了青年腦梗死的發生。本研究中，男性患者數量明顯多于女性（4．6∶1），且明顯高于以往研究結果，可能與樣本量較小及樣本選擇有關，或與男性嗜煙酒等不良生活習慣、承擔社會和家庭的壓力較大有關。腦梗死患者數量隨年齡增加而增多，35～45歲年齡段患者數量顯著多于18～34歲年齡段（4．6∶1）。

TOAST 分型從病因學角度對腦梗死患者進行分型，有助于指導臨床采用有針對性的個體化治療措施。本研究中，青年腦梗死患者以不明原因型（UND）比例最高，心源性栓塞型（CE）比例最低。不同年齡段比較，35～45歲年齡段患者小動脈閉塞型（SAO）比例更高。有研究認為［6］，與老年人一樣，腦動脈硬化是青年腦梗死的主要原因。也有學者認為大動脈炎性病變與青年腦梗死存在密切關系，另外，心源性栓子栓塞也是重要的原因。上述研究結果間差異可能與樣本選擇有關，有待于大樣本的系統分析。

本研究顯示青年腦梗死患者常見危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、吸煙及嗜酒。其中高血壓及高脂血癥比例最高，說明高血壓和血脂異常與青年腦梗死存在密切關系。由高血壓、高脂血癥、糖尿病等因素引起的動脈粥樣硬化是腦梗死的重要病理基礎，病變導致動脈內皮細胞損傷，導致動脈斑塊形成，引發小動脈閉塞導致腦組織缺血缺氧發生梗死［7］。先天性心臟病、心臟瓣膜病變等栓子栓塞也是青年腦梗死患者重要因素。另外，高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥也可以通過多種不同的途徑影響腦動脈供血，導致梗死的發生。吸煙及嗜酒均是動脈內皮細胞強烈的刺激因素，會導致動脈硬化或動脈痙攣，腦供血不足或中斷［8］。本研究中，與18～34歲年齡段比較，35～45歲年齡段患者高脂血癥比例更高，說明在年長的青年腦梗死患者中，血脂代謝異常因素所起的作用更大。

影像學檢查在青年腦梗死的診斷、鑒別診斷和病因分析中有重要地位，本研究顯示，腦梗死部位包括腦葉、小腦、基底節及腦干，多發腦梗死169例，腔隙性腦梗死93例。MRI擴散加權成像為最敏感的的序列，發病30min后即可檢出。最常見腦梗死部位為基底節，占55．6%，前循環梗死占絕大部分，表明青年腦梗死好發于頸內動脈系統。其中梗死病灶呈多發性腦梗死占43．1%，有些病灶位于功能靜區和表現為無癥狀腦梗死，分析發現其多見于高血壓和糖尿病患者，與高血壓和糖尿病致腦動脈硬化有關，為青年腦梗死的影像學特點之一。部分患者無創性腦CTA 和MRA 檢查發現腦動脈狹窄（圖1）。腦血管數字減影造影檢查可以發現責任血管的存在和病變類型，本研究接受DSA 檢查的57例患者中21例存在腦動脈狹窄。無創性腦CTA、MRA 和有創性腦DSA檢查均提示說明早發性腦動脈粥樣硬化可能是青年腦梗死的主要病因［9］。6例存在煙霧病，煙霧病是青年腦梗死病因之一。

圖1 A 示右側基底節腦梗死CTA 成像、右側大腦中動脈狹窄；B、C為同一病例，B 示DWI成像、急性梗死灶，C 示MRA 成像、左側大腦中動脈和雙側大腦后動脈顯示欠清、動脈狹窄

綜上所述，本地區青年腦梗死以男性多見，TOAST 分型以不明原因型（UND）比例最高，高血壓、高脂血癥為其最常見的危險因素，導致早發性腦動脈粥樣硬化為病因，表現為頸內動脈系統梗死多見和多發性腦梗死的影像學特點。早期發現和積極干預高血壓、高脂血癥、嗜煙酒等可控制的危險因素，可降低青年腦梗死的發病率。

［1］楊繼黨，林清原．青年腦梗死OCSP各亞型危險因素分析［J］．廣東醫學，2013，34（6）：880-882．

［2］羅春華，李國靜，劉敏，等．腦梗死患者血清同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、血脂檢測結果分析［J］．重慶醫學，2013，42（30）：3 676-3 678．

［3］劉北，李淑云．高壓氧治療急性腦梗死的臨床療效及其腦保護機制［J］．山東醫藥，2013，53（41）：62-64．

［4］翟青玲，曹淑華．不同康復介入治療時間對中青年腦梗死患者療效的影響［J］．現代中西醫結合雜志，2014，23（1）：14-16．

［5］辛家厚，張嶸，陳偉，等．中青年腦梗死患者急性期血清同型半胱氨酸、C反應蛋白和D-二聚體的水平的動態變化及其與近期預后的相關性［J］．安徽醫藥，2013，17（10）：1 704-1 706．

［6］馮光坤，牛建花，朱海英，等．中青年與老年腦梗死患者的病因及危險因素研究［J］．中國全科醫學，2012，15（17）：1 940-1 942．

［7］徐瑾，李艷成，王國權，等．不同性別青年型腦梗死臨床特征分析［J］．卒中與神經疾病，2013，20（4）：217-220．

［8］姚小英，林巖，耿介立，等．不同年齡和性別的腦梗死患者危險因素分析［J］．中華內科雜志，2012，51（8）：630-633．

［9］王勇，方傳勤，李敬誠．青年腦梗死患者血管病變的腦血管造影分析［J］．重慶醫學，2010，39（3）：300-301．