子宮動脈栓塞治療晚期產后出血27例臨床分析

趙 超，馮對平，楊敏玲，龐寧東，陳 毅，南志宇，謝春明(山西醫科大學醫學影像學系，太原 03000;山西醫科大學第一臨床醫學院介入科;通訊作者，E-mail:xiechunming00@hotmail.com)

產后出血是我國孕產婦死亡最主要的原因，也是產科最嚴重的并發癥。晚期產后出血是指分娩24 h后至產后6周內發生的陰道大量出血［1］。與產后24 h內出血相比，晚期產后出血發病率及死亡率相對較低，沒有引起足夠的重視，但部分產婦持續大量的出血仍然危及生命。臨床上對晚期產后出血保守治療失敗的患者行子宮動脈結扎術、子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization，UAE)或子宮切除術。其中UAE由于具有創傷小、并發癥少、保留產婦生育功能等優點，已成為晚期產后出血治療中的重要選擇。我院2010-01～2014-09對27例晚期產后出血患者行介入栓塞治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010-01～2014-09我院收治的晚期產后出血行介入治療患者27例。其中，剖宮產18例，經陰道分娩9例;初產婦16例，經產婦11例;院外出血9例，院內18例。所有患者平均年齡為(27.3±6.5)歲，平均孕周(37.7 ±1.2)周，平均孕次(3.8±2.3)次，平均產次(2.0 ±1.6)次。產后出血的病因中，胎盤殘留8例，子宮切口感染6例，胎盤異常(胎盤植入或前置胎盤)及子宮內膜炎各4例，子宮復舊不全2例，產道裂傷及凝血功能障礙各1例，出血原因未知1例。出血時間為術后3 d-6周，其中21例(78%)發生在術后2周內。

1.2 方法

在積極抗休克、抗感染、對癥治療的同時，采用Seldinger技術，局麻下經右側股動脈穿刺，在DSA引導下送入4F Cobra導管于左側髂內動脈，造影明確出血部位后對子宮動脈或其他出血動脈進行栓塞，必要時栓塞髂內動脈前干，栓塞完成后退至髂總動脈再次造影證實栓塞效果，同法完成右側出血動脈的栓塞。術中栓塞材料主要為可吸收性明膠海綿，若子宮動脈破裂栓塞效果不滿意時加用彈簧圈。

2 結果

2.1 療效

27例患者中止血成功25例(92.6%)，2例術后再出血后早期給予二次介入治療，其中成功1例，失敗1例，失敗者行子宮切除術后無再出血征象。所有出血產婦均在30-55 min內完成栓塞治療，平均42 min。術后3個月及半年進行隨訪，所有患者均無異常出血，月經恢復正常，無閉經、月經過少等卵巢、子宮功能障礙表現。2例假性動脈瘤患者隨訪時一并監測血清卵泡刺激素(FSH)及血清雌二醇(E2)水平，與術前比較未見明顯差異。

2.2 并發癥

24例患者出現不同程度的子宮體及臀部疼痛，大部分于1周內緩解。7例患者術后有發熱表現，3-5 d內癥狀消失。

2.3 術中DSA表現及栓塞方法

27例患者中DSA造影表現為子宮局灶性造影劑濃染14例(51.8%);子宮動脈分支破裂出血6例(22.2%);宮腔彌漫性造影劑濃染3例(11.1%);術中發現子宮假性動脈瘤2例(7.4%)，表現為突出血管腔外的囊狀陰影及供血動脈(見圖1);未見明顯血管破裂4例(14.8%)。2例介入失敗患者行二次栓塞，1例患者術中雙側子宮動脈未見顯影，造影可見多支髂內動脈細小分支供應子宮區，局部未見造影劑外溢;另外1例患者一側髂內動脈分支與子宮動脈末梢分支溝通。6例行髂內動脈栓塞術。栓塞髂內動脈原因為:3例髂內動脈參與供血;2例子宮動脈主干明顯痙攣收縮，超選擇困難;1例失血量過多，生命體征不穩定。栓塞材料為明膠海綿顆粒，其中2例假性動脈瘤患者加用彈簧圈栓塞一側子宮動脈。

圖1 彈簧圈栓塞子宮動脈假性動脈瘤Figure 1 Embolization of uterine artery pseudoaneurysm with microcoil

3 討論

3.1 晚期產后出血的臨床特點

晚期產后出血又稱產褥期產后出血、繼發性產后出血，發生在產后24 h后至產褥期，以產后1-2周多見［2］。文獻報道其發病率約為 0.5%-1.3%［3，4］，低于產后24 h內的出血。本組資料中有9例(33.3%)在院外出現癥狀，一定程度上延誤了出血的早期診斷和治療，并可能因此危及患者生命，需引起足夠的重視。

產后24 h內出血最常見的病因是宮縮乏力，占70%以上。相較而言，晚期產后出血最常見的病因為胎盤殘留，占發病總數的40%-50%，其原因主要與殘留的胎盤組織壞死、脫落使未閉合的血竇開放有關［2］;其次為子宮內膜炎、蛻膜炎及宮腔感染等引起的胎盤血栓脫落，血竇開放［1，2］。在剖宮產患者中，晚期產后出血最常見的原因是子宮切口感染，所占比例高達43.5%［5］，這主要與近年來剖宮產率升高有關。剖宮產時切口位置不良、組織縫扎不當，都容易引起產褥期的出血。此外，產道損傷、子宮復舊不全等也是引起晚期產后出血的病因。本文報道的病因構成與文獻相近［6］:胎盤殘留與子宮切口感染最多見，提示我們臨床中應注意防治該類因素引起的晚期產后出血。

3.2 晚期產后出血的治療

晚期產后出血的保守治療主要是應用抗生素及縮宮素，并常規給予補液、輸血等一般支持治療。當懷疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留及子宮復舊不全時，及時行清宮術可以有效地控制出血。髂內動脈結扎術也是一種有效的止血方法，但只能阻斷48%的血流［7］，且無法控制盆腔側支循環引起的出血，手術成功率相對較低，我院目前已較少使用。

UAE是臨床治療中的又一重要選擇。它適用于患者生命體征尚平穩時經保守治療無效的各種產后出血［8］，具有手術時間短、止血效果顯著、并發癥少、保留子宮等優點。本研究結果表明UAE治療晚期產后出血成功率在90%以上，極大地降低了切除子宮的風險，這與國內外研究結果相一致［3，9，10］。同時，有學者指出子宮動脈結扎失敗后行介入治療成功率高，認為UAE可以作為止血失敗后的補救性措施［11］。其相對禁忌證為:生命體征不穩定、不宜搬動的患者;合并有其他臟器出血的DIC;嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙;對造影劑過敏者。

3.3 UAE術中造影表現及栓塞方式的選擇

晚期產后出血最常見的出血來源是子宮動脈，為避免栓塞后側支循環的建立及術后并發癥的發生，栓塞靶血管首選雙側子宮動脈;但觀察本組資料發現，當患者大量失血或是術前使用多種宮縮劑時，子宮動脈明顯收縮，插管困難，此時栓塞雙側髂內動脈前干亦取得了較好的效果，術后無再出血及明顯并發癥的發生。Sentilhes等［12］也指出髂內動脈栓塞術治療晚期產后出血成功率達88%以上，療效顯著。

晚期產后出血子宮動脈假性動脈瘤的發生在文獻報道中極為少見［13］，但本組病例造影中出現兩例，且均為剖宮產后出血，考慮其與剖宮產引起的子宮動脈損傷有關。兩例患者經明膠海綿及彈簧圈栓塞后無再出血征象，術后隨訪發現子宮及卵巢功能未受影響，表明UAE是治療晚期產后出血假性動脈瘤的有效方法［14，15］。值得一提的是，以往產后24 h內出血的病例中我們見到多例髂外動脈參與供血的情況，但本組資料無此發現，查閱大量文獻亦未見相關報道。此外，文獻中還有關于造影時發現子宮動靜脈瘺及卵巢動脈參與出血血供的報道，經栓塞后均達到了良好的止血的效果［10，16］。

栓塞材料的選擇我們以明膠海綿為主，因為它在栓塞后2-3周即可被吸收，血管復通。Park等［10］學者認為，彈簧圈的使用能夠在某種程度上提高介入治療成功率。考慮到患者多數為生育期婦女，本組患者中彈簧圈的使用相對保守，低于國外相關報道，但止血效果依然較為理想，手術成功率基本與之持平。

綜上所述，晚期產后出血是產褥期較為嚴重的并發癥，應引起產婦及臨床醫師的足夠重視，積極采取預防和治療措施。介入子宮動脈栓塞術治療晚期產后出血安全、有效，無嚴重并發癥，極大地保留了患者生育功能，是保守治療無效時的重要選擇。

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