不同術中神經監測方法對后路腰椎椎間融合手術的預測作用

史圖龍，汪 萌，薛 靜，彭 江，薛麗娟，尚 詠(中國人民解放軍空軍總醫院骨科，北京 0004;中國人民解放軍總醫院骨科研究所;通訊作者，E-mail:shangygood@63.com)

在腰椎的手術中，對神經根的損傷風險要遠高于對脊髓的損傷。為避免和減少術后并發癥，在術中使用神經電生理監測技術也逐漸成為一種常規。然而現實中患者對運動功能的要求要高于對感覺功能的要求，因此需要更為直接地對神經的運動功能進行監測。單純體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)在腰椎手術中存在較高的假陽性和假陰性［1］，對運動功能也僅間接地反應;運動誘發電位(motor evoked potential，MEP)可以直接監測運動情況，但受術前神經功能狀態及麻醉肌松藥的影響大［2］。此外，因為EMG的瞬時性，可以及時反映神經功能情況，但也易受麻醉藥物的影響［3］。現對我科117例腰椎融合術(L3-S1)患者術中神經監測結果與術后情況進行回顧分析，根據不同監測方法在術中的反應，從而對術后結果及療效做出預測，并評價比較不同監測方法聯合預測的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性統計分析2013-08～2014-10空軍總醫院骨科收治的腰椎管狹窄、腰椎爆裂性骨折、腰椎間盤突出并伴有黃韌帶增厚、腰椎滑脫伴有終板Ⅱ型以上Modic改變以及腰椎峽部裂等患者146例，均行后路腰椎板減壓椎弓根螺釘固定椎體融合術。納入標準:①排除維生素B12缺乏、運動性神經元疾病等神經性疾病;②病變位置在腰3椎體以下;③無明顯的循環、呼吸系統疾病;④手術中均給予相應的神經電生理監測。最終符合條件的患者117例，其中男51例，女66例;年齡28-80歲，平均為(59±11.5)歲。所有患者臨床癥狀均明顯，且給予保守治療無好轉，嚴重影響生活質量。其中2013-08～2014-04期間的患者66例，該組患者手術中給予常規的SEP+EMG監測;2014-05～2014-10期間的患者51例，給予MEP+EMG監測。兩組患者的性別、病變椎體均無統計學差異(P＞0.05，見表1);MEP+EMG組年齡要高于 SEP+EMG 組(P=0.017 ＜0.05)，說明MEP+EMG組患者潛在的危險因素偏高。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=117，±s)Table 1 The general clinical data of all patients(n=117，±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=117，±s)Table 1 The general clinical data of all patients(n=117，±s)

手術時間指切皮開始至手術縫合完畢的時間

組別 n 年齡(歲) 女性［例(%)］手術椎體［例(%)］L3 L4 L5 S1手術時間(min)基準值 117 59.25 ±11.47 66(56.41) 19(6.93) 100(36.50)114(41.61)41(14.96)189.13 ±72.78 SEP+EMG 組 66 57.07 ±11.40* 39(59.09) 9(5.96) 56(37.09) 64(42.38)22(14.57) 205.97 ±74.40 MEP+EMG 組 51 61.83 ±11.02* 27(52.94) 10(8.13) 44(35.77) 50(40.65)19(15.45) 167.33 ±65.07 t/ χ2 2.413 0.360 1.960 0.040 0.040 0.160 -2.940 P 0.017 0.549 0.162 0.841 0.841 0.689 0.004

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均為全身麻醉，采用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨或順阿曲庫銨及咪達唑侖進行誘導麻醉;術中維持藥物為丙泊酚及瑞芬太尼靜脈注射和1%-2%七氟烷吸入，并加用右美托咪定［0.4 μg/(kg·h)］維持麻醉深度，部分患者根據術中肌肉緊張情況小劑量使用肌松劑［如順阿曲庫銨≤0.12 mg/(kg·h)］，當對監測造成抑制或無法引出等影響時及時停用。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后，患者俯臥于手術臺，術野常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護膜，定位完畢，選后正中切口，長度適當，依次切開皮膚及皮下組織，切開深筋膜及棘上韌帶，沿棘突兩側鈍性剝離開椎旁肌，顯露椎體椎板，關節突關節，雙側橫突。在C型臂監視下，給予腰椎雙側椎弓根擰入椎弓根螺釘數枚，見椎弓根螺釘位置滿意，切除相應節段椎板，行椎管、雙側隱窩減壓及雙側相應神經根管潛行減壓，用神經剝離子將硬膜囊輕輕撥向一邊。暴露椎間盤，摘除椎間盤內髓核組織，刮除該椎間上下終板軟骨。于該椎間植入自體骨(咬除椎板所產生的骨組織)并放置椎間融合器1枚，其他椎間同法操作。C型臂透視，見椎間融合器位置良好后，固定椎弓根釘連接棒，螺絲加壓固定，透視見內固定物位置良好，徹底止血，生理鹽水沖洗切口，切口留置引流管1條。依次縫合切口各層，縫合皮膚，術畢。

1.2.3 術中神經監測方法 采用英國牛津Medelec Synergy10通道肌電/誘發電位/術中監測系統，監測時間段為患者成功麻醉以后到切口縫合后止。依據國際EEG10/20系統標準放置針式電極。SEP記錄電極放置在C3’，C4’點，下肢記錄電極于Cz位置，參考電極放置在Fz或Fpz點;刺激雙側脛神經和脛后神經。MEP監測將刺激電極置于C3，C4點，記錄雙側脛骨前肌和收肌的信號。EMG電極放置于相應手術節段的神經根所支配的外周肌肉，為雙側脛骨前肌、腓腸肌和展肌。患者在誘導麻醉成功后，在未進行器械操作之前，椎體暴露后所測得的數據為基線，在暴露脊柱后，咬除棘突、黃韌帶及術中非關鍵步驟時每10 min監測一次;在椎弓根釘置入、髓核摘除以及植入椎體融合器等關鍵階段時，行連續監測。

l.2.4 陽性判斷標準及術中處理 MEP和EMG均采用“全或無”作為預警標準。EMG在保持傳導通路完整的基礎上，術中若出現波幅波動(波動亦稱為失神經電位)，說明神經受到牽拉、擠壓或其他刺激損傷等［4］。SEP以基線為標準當波幅降低＞50%或潛伏期延長＞10%為陽性，或在排除血壓、麻醉等非手術原因情況下波形消失15-20 min以內仍無法恢復視為陽性［5］。監測的有效性判斷:有效定義為術中神經監測能正常引出且術后患者癥狀與術中監測結果一致者;無效定義為監測信號在術中未能引出或患者術后癥狀與術中監測結果不同者。

1.2.5 數據處理 所有數據通過SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料均采用±s表示，對年齡、手術時間采用成組t檢驗;對女性性別比例、椎體分析及手術術后療效等率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

經過統計，MEP+EMG組的手術時間明顯少于SEP+EMG組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。而對術后結果的統計發現，術中SEP+EMG監測對術后結果預測的準確率為81.82%，認為不準確的患者共有12例，其中3例出現假陰性，8例為假陽性，此外，1例出現監測信號引出不滿意，3例術后癥狀出現加重。而在MEP+EMG組中，對術后預測的準確率為96.08%，2例未能正常引出信號，其中1例出現術后癥狀的加重。將兩組進行比較，MEP+EMG組對術后結果的有效預測作用要高于SEP+EMG組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 監測結果的預測準確性統計 (例)Table 2 The statistics of predicted effectiveness of monitoring results (cases)

3 討論

3.1 術中意外情況的處理

雖然在對兩組病例的觀察發現分別有3例和1例的癥狀加重，兩組進行比較發現差異無統計學意義(P＞0.05)，但為了手術的安全性，需要注意和考慮術中關鍵步驟的操作，如在椎弓根螺釘植入過程中，可將5 mA作為判斷是否有神經根損傷的刺激閾值［6］。當刺激閾值≤5 mA常提示錯位，螺釘可能已穿透椎弓根皮質緊貼甚至擠壓神經根，需要及時拔出螺釘，并在C型臂定位下重新植入，同時預防椎弓根的骨折。在進行神經根管潛行減壓、髓核摘除以及植入椎間融合器，都需要對神經根進行牽拉暴露，這一過程中，往往對神經根造成嚴重的損傷。當單次拉力 ＞(4.1±0.45)N 或累積拉力 ＞(42.89±2.96)N/min時，術后極易出現腰椎手術的失敗［7］;為減輕對神經根的牽拉以及良好的暴露，可適當擴大對椎管側壁骨的咬除。此外由于長期的病變，硬膜囊易與周圍軟組織如黃韌帶等粘連，減壓過程出現硬膜囊撕裂。術中行軟組織填補，破裂處再行縫合，加快瘢痕形成，術后適當延長引流時間。

3.2 SEP+EMG監測的結果分析

在這組病例中，對于SEP+EMG監測出現的假陽性(8/54)和假陰性(3/54)。除了考慮手術操作的因素，我們不能忽略來自麻醉藥物和患者個體身體狀況的影響。有文獻研究顯示［8］，麻醉藥物七氟烷對SEP的波幅信號具有快速抑制和快速恢復的效果，而過量的瑞芬太尼對SEP波幅有明顯的抑制作用，這些藥物在所有的病例中均有使用。此外，個體的血壓變化，尤其術中為減少出血使用降壓藥，術中血壓的降低與SEP信號的丟失具有密切的聯系［9］。SEP監測反映神經功能狀況一般有3-5 min甚至更長的延遲效應，此外術中判斷是否出現神經功能損傷時，需要15-20 min來進行觀察［3，5］，這也是造成該組手術時間較MEP+EMG組手術時間長的主要因素(見表1)。而對于EMG，記錄到的為混合神經刺激的結果，往往反映的是多數神經的情況;其影響主要來自于麻醉藥物的使用和術前的神經功能狀態［10］。但EMG對于具體神經根的監測能力可以為SEP監測延遲的缺陷提供一個彌補。

3.3 MEP+EMG監測的結果分析

對于MEP+EMG監測的患者，盡管年齡相對高于SEP+EMG組(見表1)，潛在的手術風險因素偏高，對于患者術后結果的觀察并未造成影響。但在本組中，仍有2例未能滿意地引出MEP信號。在Deiner等［11］的研究中指出，糖尿病、高血壓、年齡、體重指數及麻醉技術對MEP都有重要的影響。不過年齡和體重指數并不作為獨立的影響因素，且我們觀察的所有患者年齡皆為Deiner研究中的同一年齡組。此外小劑量順阿曲庫銨的使用，因據文獻報道［2］，MEP易于受到麻醉藥物尤其是肌松藥的影響，術中需要適當提高刺激頻率和電壓盡量保證MEP的正常引出。盡管使用了右美托咪定，但在低劑量下對 MEP 并不造成影響［12］。研究發現［13］，右美托咪定可以有效減少術中出血量，術中有利于血壓和血氧的維持。為取得良好的監測結果，對患者手術體位、血壓(MAP≥85 mmHg)及體溫(36℃)等均有很高的要求［4，14］。同時MEP和EMG能夠及時地反映神經功能狀況，并且不需要對監測信號的恢復進行等待，間接地縮短了手術時間，也提高了手術的安全性。

4 結論

臨床資料不是同時期的系列比較為本文的不足之處，盡管在 Gunnarsson等［15］研究顯示 SEP和連續誘發的EMG可以安全地監護術中神經，但在對手術結果預測的準確性上，MEP+EMG監測更具有靈敏性好、手術時間短等優點。當然為更好地保障手術進行，也可以考慮SEP、MEP和EMG三者聯合監測，這對預防術中神經損傷具有更重要的意義。此外，術前、術中需要與麻醉醫生及監測人員積極溝通，取得最佳的監測效果，以保證手術安全實施。

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