2014年上海地區2 546株臨床分離菌耐藥性監測

唐 毅，孫康德，樂 旋，方 敏，虞中敏，顧文莉(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院檢驗科，上海200011;通訊作者，E-mail:guwl72@gmail.com)

近年來，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的廣泛應用及介入性操作的普及，出現了多重耐藥菌株，它們對多種抗菌藥物普遍耐藥［1］，且細菌的耐藥性有逐年上升趨勢。因此加強細菌耐藥性的監測，選擇有效抗菌藥物并合理使用抗生素，同時防止多重耐藥菌在環境中的播散流行具有重要意義。為監控臨床分離菌的耐藥性，本研究對上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院2014-01～2014-12臨床分離的細菌耐藥性進行檢測及分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象

菌株來源:收集上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院2014-01～2014-12臨床分離的細菌。標本種類包括痰液、分泌物、尿液、血液、咽拭子等。所有菌株均經法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact細菌鑒定儀鑒定。

質控菌株:大腸埃希菌(ATCC 25922)、大腸埃希菌產酶株(ATCC 35218)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、糞腸球菌(ATCC 29212)，來源于上海市臨床檢驗中心。

1.2 方法

按美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)(2013 版)標準用紙片擴散法(K-B)進行藥敏試驗，以及瓊脂稀釋法檢測和判讀菌株對抗菌藥物的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)值。

1.3 統計學方法

采用世界衛生組織提供的微生物統計軟件WHONET5.6進行統計分析。紙片法藥敏結果輸入抑菌圈直徑，儀器法輸入MIC結果，采用WHONET軟件功能統計分析受試菌的耐藥率。

2 結果

2.1 細菌分離株種類排序

2014-01～2014-12共收集臨床分離菌2 546株，其中革蘭陽性菌535株，占21.0%，革蘭陰性菌2 011株，占79.0%。以肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌合并計算檢出最高，其次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌(見表1)。

表1 臨床分離株的分布 株(%)Table 1 Distribution of clinical isolated strains strains(%)

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

287株金黃色葡萄球菌(金葡菌)和71株凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐藥株的平均檢出率分別為48.1%和76.1%。甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)對β內酰胺類抗生素和其他測試藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株(MSSA和MSCNS)。MRSA對利福平和復方新諾明耐藥率＜15%，對大部分受試藥物表達了較高的耐藥水平;而MSSA的耐藥率除青霉素 G(87.9%)，紅霉素(42.3%)外，其余受試藥物均＜20%。值得注意的是MRCNS對復方新諾明的耐藥率(52.7%)遠高于MRSA(14.5%)。葡萄球菌屬中均未發現對萬古霉素、替加環素和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌共115株，對高濃度慶大霉素和左氧氟沙星耐藥率分別達到51.8%和49.6%。未發現有萬古霉素和替加環素耐藥株(見表2，3)。肺炎鏈球菌全年共檢測出7株，因數量較少，故未做進一步的耐藥性分析。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 2 Resistance rates of Staphylococcus to antimicrobial agents(%)

表3 糞和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 3 Resistance rates of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents(%)

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌387株，肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌 391株，產 ESBLs株分別平均為 67.7%和27.6%。產ESBLs的大腸埃希菌比例高于肺炎和產酸克雷伯菌。腸桿菌科細菌中產ESBLs株對測試藥物的耐藥率均高于非產ESBLs株。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌)對亞胺培南的耐藥率分別為0.8%和4.9%。全年共檢測23株耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細菌(CRE)，其中19株肺炎克雷伯菌，3株大腸埃希菌和1株陰溝腸桿菌。CRE檢出數比2013年的16株有所增加。384株銅綠假單胞菌和371株鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南)的耐藥率分別是13.0%和65.5%;對哌拉西林/他唑巴坦(特治星)的耐藥率是8.1%和59.1%;對頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)的耐藥率是7.8%和33.7%。鮑曼不動桿菌除對舒普深和阿米卡星耐藥率＜35%外，對其他受試藥物達47.4%-100%。全耐藥的鮑曼不動桿菌共檢出20株，占5.4%(見表4，5)。

表4 產和非產ESBL的大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 4 Resistance rates of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains in E.coli and Klebsiella to antimicrobial agents (%)

表5 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 5 Resistance rates of gram negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 討論

近年來多重耐藥腸桿科細菌，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)呈現逐年增多趨勢，其流行播散對臨床構成嚴重威脅。2013年CRE的檢出率為1.17%(16/1 367)，而 2014 年為 2.03%(23/1 133)，增加了近70%。CRE的主要耐藥機制為:①細菌產生碳青霉烯酶，包括Ambler β內酰胺酶分類中 A組酶(如 KPC、IMI);B組金屬酶(如 IMP、NDM);D組酶(如OXA-23)。②高產AmpCβ內酰胺酶聯合外膜孔蛋白缺失或低表達。③產ESBLs聯合外膜孔蛋白缺失或低表達。此外，CRE菌株常同時攜帶多重其他耐藥基因，成為多重耐藥或對現有抗菌藥物全部耐藥的革蘭陰性桿菌泛耐藥株(PDR)，導致有效治療藥物少，發病率和病死率高［2-4］。國內曾報道 77株 CRE經 PCR檢測，84.4%(65/77)的菌株含碳青霉烯酶基因，78.3%(58/77)的菌株含 KPC-2基因，84.4%(65/77)的菌株含CTX-M酶基因;75.3%(58/77)的菌株至少1種膜孔蛋白(OmpK35、OmpK36或 OmpK37)缺失［5］。此外，部分碳青霉烯酶僅導致該類抗生素低度或中度耐藥，存在漏檢的可能性，應引起重視。

隨著抗菌藥物的大量應用，由抗菌藥物選擇性壓力帶來的鮑曼不動桿菌耐藥株逐年增加，且多為多重耐藥菌和泛耐藥菌［6，7］。2014年鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達到65.5%，全耐藥的也檢出20株。研究顯示，2008-2012年鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率上升最明顯，該菌對亞胺培南的耐藥率從57.5%上升至71.2%［8］。因此對碳青霉烯類抗菌藥物的使用要加以規范，防止耐藥率的繼續上升。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物天然耐藥，且對大部分抗菌藥物的耐藥率普遍較高，甚至全耐藥，以致可用的抗菌藥物非常有限，使選擇合適的治療方案尤為困難。大多數研究認為，聯合用藥適于治療鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染［9］。

細菌耐藥性不斷上升，尤其是多重耐藥和廣泛耐藥菌株，對病原菌應嚴密監控并進行流行病調查，更合理有效地使用抗菌藥物，以遏制該類細菌的傳播。

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