青光眼患者藥物依從性、滴眼液使用方法及視野缺損嚴重程度的相關性研究

劉曦，宋玉偉，何清

（四川省宜賓市第二人民醫院眼科，四川 宜賓，644000）

青光眼患者藥物依從性、滴眼液使用方法及視野缺損嚴重程度的相關性研究

劉曦，宋玉偉，何清

（四川省宜賓市第二人民醫院眼科，四川 宜賓，644000）

目的探討患者依從性、滴眼液使用方法與視野缺損嚴重程度的相關性，分析青光眼患者堅持用藥自我效能量表、滴眼液使用方法自我效能量表與視野缺損嚴重程度的相關性。方法采用橫斷面研究，通過藥物事件監控系統（MEMS）裝置評估患者藥物依從性，并根據患者滴眼液錄像評價滴眼液使用方法是否正確。采用青光眼患者堅持用藥自我效能量表和滴眼液使用方法自我效能量表分別評價藥物依從性和滴眼液使用方法。多元回歸分析視野嚴重缺損程度與參數的相關性。結果藥物依從性＜80%的患者視野缺損程度更嚴重。青光眼患者堅持用藥自我效能量表得分低與視野缺損程度更嚴重相關。滴眼液使用方法自我效能量表得分則與視野缺損程度無相關性。結論眼科醫生需要評估患者藥物依從性，并采取措施提高藥物依從性低的青光眼患者對青光眼藥物的使用能力及自我效能。

青光眼；藥物依從性；滴眼液使用方法；視野缺損

近年來研究發現，青光眼患者用藥依從性較差，并且臨床醫生對患者藥物依從性的預估與患者實際用藥依從性之間存在較大差距[1-2]。因此，青光眼藥物依從性研究越來越受到眼科醫生的關注[3-4]。在糖尿病、哮喘及高血壓等慢性疾病中，患者藥物依從性與臨床結局關系密切[5-7]。但目前尚未見青光眼患者藥物依從性與視野缺損嚴重程度相關性的研究報道。

青光眼藥物依從性可采用患者自我報告、藥物補充報告、電子監測及直接觀察等多種方法評價[8]，目前仍不清楚與臨床結局相關的最佳藥物依從性評價方法。KONSTAS等[9]發現，自我報告未依從青光眼滴眼液治療患者視野缺損明顯比依從患者嚴重。OLTHOFF等[10]使用電子監測設備發現，1年內視野穩定患者用藥依從性＞85%，而視野惡化患者中位數用藥依從率為21%。另有研究發現，采用電子監測方法評價的藥物依從性與視野評分惡化有關。DIMATTEO[11]發現，良好滴眼液使用方法患者的青光眼嚴重程度呈緩解趨勢。

滴眼液使用方法及依從性自我報告通常是臨床醫生評估患者用藥依從性的方法，但是患者往往不愿意報告自身不依從行為，使臨床醫生高估患者的依從程度。青光眼患者堅持用藥自我效能量表和滴眼液使用方法自我效能量表能夠簡便有效地在臨床實踐中評價患者用藥依從性[12]。

本研究主要探討患者依從性、滴眼液使用方法與視野缺損嚴重程度的相關性，此外還分析青光眼患者堅持用藥自我效能量表、滴眼液使用方法自我效能量表與視野缺損嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 實驗設計

采用橫斷面研究，與每位自愿加入本實驗的青光眼患者進行面談，告知其研究目的、注意事項及再次確認是否愿意參與本次研究。本研究經本院醫學倫理道德委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 研究對象

納入所有診斷為青光眼、且正在進行單眼或雙眼單種或多種外用降眼壓藥物連續治療的患者。排除標準：受試者無法自行使用滴眼液、無法接受隨訪或已知對非處方人造淚液過敏。

1.3 方法

患者完成人口信息特征問卷調查，并演示其常用滴眼液使用方法，演示全程攝像記錄。研究人員向每位受試者發放一個已激活的藥物事件監測系統（medication events monitoring system，MEMS）的帽式設備和藥物瓶。這一依從性評估方法已成功應用于既往研究中。所有患者學習如何正確使用MEMS帽式設備，但不改變其常規、處方治療方案。在之后的1個月隨訪中，研究人員向受試者提供一份青光眼藥物自我效能問卷，并檢查所有MEMS帽式設備的電池壽命及正常記錄功能。

1.4 測試內容

1.4.1 受試者特征記錄受試者年齡及教育年限，將其作為連續變量。自我報告居住地作為類別變量，隨后進行多變量分析（農村人口、城市人口）。性別同樣為二分變量。根據Hodopp-Anderson標準，視野缺損被分類為輕度（平均偏差≥-6 dB）、中度（平均偏差-6～-12 dB）及重度（平均偏差≤-12 dB）。

1.4.2 滴眼液使用受試者首先由研究人員陪同前往具備洗臉池、肥皂、毛巾及鏡子的專用測試房間中。研究人員統一指導受試者滴用人造淚液，用藥方式與其在家藥物滴用方式一致，全程攝像記錄。

1.4.3 藥物依從性研究人員通過MEMS帽式系統（Aradex）的電子數據資料對受試者3個月內的藥物依從性進行評估。MEMS帽式系統的依從性測量使用下述方程：依從性=（過去3個月中使用的劑量數÷處方劑量數）×100。若受試者正在接受≥1種青光眼藥物治療，則總依從性變量（百分比）為受試者的每種青光眼藥物依從性相加后，除以受試者正在使用的青光眼藥物數量。筆者將該變量歸為二分變量，因為該變量傾向于具有高度依從性的患者。與既往研究相同，若受試者使用處方劑量≥80%，被認為依從于藥物治療；若受試者使用處方劑量＜80%，則被歸類為非依從患者。

1.4.4 青光眼藥物自我效能問卷受試者完成1份含16個項目的青光眼藥物自我效能問卷。該問卷擁有2個子量表，分為10項綜合青光眼藥物依從性自我效能量表及6項滴眼液用藥技術自我量能量表。自我效能項目有4個選項：一點也不確信、稍微確信、非常確信及不適用。子量表具有較強的心理測量屬性。研究發現，綜合青光眼藥物依從性自我效能量表與MEMS帽式設備評估的依從性相關，而滴眼液使用方法自我效能量表與攝像記錄的滴眼液使用方法有相關性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，首先，進行描述性統計；其次使用Pearson相關系數、χ2檢驗及t檢驗分析變量間的二元關系。由于70例患者存在輕度缺損，13例患者存在中度缺損，19例為重度缺損，因此對于多變量分析，將缺損嚴重程度記錄為二分變量（輕度與中度/重度），該處理方法不會改變研究結果，同時更易對分析結果進行解釋。以多變量邏輯回歸分析檢驗人口統計學特征（性別、年齡、居住地、教育年限、青光眼藥物數量、青光眼病程）與視野缺損嚴重程度間的相關性。然后將兩項因素添加入回歸分析中：①根據錄像判斷患者是否具備正確的滴眼液用藥技術；②根據MEMS帽式設備測量的患者青光眼藥物治療依從性是否≥80%。多變量邏輯回歸分析加入滴眼液用藥技術及綜合青光眼藥物依從性自我效能量表評分，而非滴眼液用藥技術及依從性的客觀測量值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本實驗樣本1/2為男性，2/3為農村患者，受試者年齡40～90歲，平均（67.27±11.1 4）歲；受教育年限6～30年，平均（15.47±3.69）年。大多數受試者（93.1%）為雙眼型青光眼患者。48.0%受試者使用單種青光眼藥物。大多數受試者（68.6%）存在輕度視野缺損。見表1。

表1 受試者一般情況例（%）

根據錄像資料，80%受試者在首次嘗試時成功將滴液滴入眼睛。70%受試者滴入1滴人工淚液。34%受試者的眼睛或睫毛接觸到滴眼液瓶，52%受試者臉部接觸到滴眼液瓶。在錄像中，僅38%受試者使用正確的滴眼液用藥技術。

根據MEMS帽式設備，89%患者滴眼液用藥依從性≥80%。患者綜合藥物依從性自我效能量表得分11～30分，平均（27.64±3.72）分。患者滴眼液用藥技術自我效能量表得分8～18分，平均（16.34± 2.20）分。

2.2 邏輯回歸分析

邏輯回歸分析結果能預測視野缺損嚴重程度的惡化。首先，本實驗將人口統計學特征添加入模型1中。城市患者發生缺損程度惡化的概率顯著高于農村患者[OR=0.33，95%CI（0.12，0.89）]。進行多種青光眼藥物治療的患者發生缺損程度惡化的概率顯著高于進行單種青光眼藥物治療的患者[（OR=2.62，95% CI（1.01，6.79）]。見表2。

然后，本實驗將兩項因素加入模型2中。根據錄像判斷患者是否使用正確的滴眼液用藥技術，根據MEMS帽式設備測量患者青光眼藥物治療的依從性是否≥80%。錄像記錄的滴眼液用藥技術與視野缺損嚴重程度無相關性。低依從性患者的視野狀況比高依從性患者的狀況差[OR=0.144，95%CI（0.032，0.816）]。在患者依從性被添加入模型后，患者居住地及患者進行單種或多種青光眼藥物治療，與視野缺損無相關性。患者居住地與依從性相關（Pearson= 5.518，P=0.021），可以解釋為何依從性因素加入模型后，居住地因素與視野缺損無相關性。患者是否進行單種或多種青光眼藥物治療與依從性無相關性（Pearson=0.675，P=0.412）。

2.3 包含兩個自我效能量表的多元回歸分析

加入人口統計學特征后，患者的滴眼液用藥技術自我效能量表評分與綜合青光眼藥物依從性量表評分（而非滴眼液用藥技術及依從性的客觀測量值）被加入邏輯回歸方程中。綜合青光眼藥物依從性自我效能量表與視野缺損存在相關性[OR=0.17，95%CI（0.04，0.76）]。見表3。

對報告具有較低綜合青光眼藥物依從性自我效能量的患者而言，高評分患者的視野狀況更佳。筆者認為，自我報告測量與MEMS帽式測量依從性及視野缺損嚴重程度存在良好的相關性，因為自我報告測量青光眼藥物依從性方面的自我效能或自我信心而非詢問患者錯過多少劑量。或許相對于被問錯過多少劑量，被問及就依從性而言信心如何時，人們誠實回答的概率更高。患者進行單種或多種青光眼藥物治療與青光眼藥物自我效能無相關性（t=0.866，P=0.391）。滴眼液用藥技術自我效能量表與視野缺損嚴重程度無相關性。

表2 多元回歸分析嚴重視野缺損預測因素

表3 包含兩個自我效能量表的多元回歸分析嚴重視野缺損預測因素

即使研究人員將綜合青光眼藥物依從性自我效能量表評分加入分析模型后，患者居住地仍與視野缺損嚴重程度相關。患者居住地與患者綜合青光眼藥物依從性自我效能評分無相關性。當研究人員將綜合青光眼藥物依從性自我效能評分加入分析模型后，患者接受青光眼藥物數量與視野缺損再無相關性，但是青光眼藥物數量這一因素差異仍無統計學意義（P=0.080）。

3 討論

本研究結果發現，根據MEMS帽式設備測量的青光眼藥物依從性水平，城市人群依從性＜80%，顯著高于農村人口。該發現與其他學者的研究相似。

研究人員在回歸方程中對實際依從性進行控制后，城市人群仍與視野缺損惡化相關。臨床醫務人員需與所有患者，尤其是城市人群開展相關工作，以提高患者青光眼藥物依從性，從而預防視野缺損的進一步惡化。目前，仍需進行更深入的研究，以對提高患者依從性的干預措施進行檢測。

對使用1種青光眼藥物的患者，使用≥2種藥物的患者視野缺損程度更為嚴重。可能由于患者缺損惡化，臨床醫務人員更傾向于提供更多的藥物。

本實研究還發現，患者的10項綜合青光眼藥物依從性量表評分與視野缺損程度加重有相關性。臨床醫師可使用自我效能工具確定在特定環境下不能確信完成青光眼用藥的患者。臨床醫務人員可以根據患者的回復查明具體問題，并幫助處理具體難題。

有意思的是，實際滴眼液用藥技術、報告的滴眼液用藥技術自我效能與視野缺損嚴重程度無相關性。這并非是滴眼液用藥技術不重要，而是說明鼓勵患者依從治療方案的重要性要超過患者是否具有正確滴眼液用藥技術。臨床醫務人員需讓患者了解藥物依從的重要性，并協同患者解決問題，消除患者青光眼藥物使用過程中遇到的阻礙。

另一個有意思的發現為，綜合藥物自我效能測量、MEMS帽式測量依從性及視野缺損嚴重程度有相關性。原因在于本實驗測量青光眼藥物依從性方面的自我效能或自我信心而非詢問患者錯過多少劑量。或許相對被問錯過多少劑量，被問及就依從性而言信心如何時，人們誠實回答的概率更高。

本研究存在一些局限性：①盡管大多數受試者愿意參與研究，但是本實驗并未追蹤記錄未參與研究者的特征；②研究于單一地點進行，限制該研究的廣泛應用；③本研究的高依從性水平（89%的患者依從性≥80%）不利于非依從性群體（不規則樣本大小）的評估。雖然存在這些局限性，但研究發現青光眼藥物與依從性無相關性，同時綜合青光眼藥物依從性自我效能與視野更差的患者有相關性。

參考文獻：

[1]SPAETH GL.Visual loss in a glaucoma clinic.I.Sociological considerations[J].Invest Ophthalmol,2007,9(12):73-82.

[2]NORELL SE,GRANSTROM PA.Self-medication with pilocarpine among outpatients in a glaucoma clinic[J].Br J Ophthalmol,2013, 64(9):137-141.

[3]ROBIN AL,COVERT D.Does adjunctive glaucoma therapy affect adherence to the initial primary therapy[J].Ophthalmology,2005, 112(9):863-868.

[4]LU VH,GOLDBERG I,LU CY.Use of glaucoma medications: state of the science and directions for observational research[J]. Am J Ophthalmol,2010,150(18):569-574.

[5]STRYKER JE,BECK AD,PRIMO SA,et al.An exploratory study of factors influencing glaucoma treatment adherence[J].J Glaucoma,2010,19(21):66-72.

[6]SLEATH B,BALLINGER R,COVERT D,et al.Self-report prevalence and factors associated with nonadherence with glaucoma medications in veteran outpatients[J].Am J Geriatr Pharmacother,2009,7(14):67-73.

[7]SLEATH B,BLALOCK SJ,ROBIN A,et al.Development of an instrument to measure glaucoma medication self-efficacy and outcome expectations[J].Eye,2010,24(13):624-631.

[8]SLEATH B,ROBIN AL,COVERT D,et al.Patient-reported behavior and problems in using glaucoma medications[J].Ophthalmology,2006,113(17):421-426.

[9]KONSTAS AG,MASKALERIS G,GRATSONIDIS S,et al.Compliance and viewpoint of glaucoma patients in greece[J].Eye, 2000,14(12):752-756.

[10]OLTHOFFCMG,SCHOUTENJSAG,BORNEBVD,etal. Noncompliancewithocularhypotensivetreatmentinpatients with glaucoma or ocular hypertension:an evidence-based review[J]. Ophthalmology,2005,112(12):953-961.

[11]DIMATTEO MR.Variations in patients'adherence to medical recommendations:a quantitative review of 50 years of research[J]. Med Care,2014,42(8):200-209.

[12]ROTER DL,HALL JA,MERISCA R,et al.Effectiveness of interventions to improve patient compliance:a meta-analysis[J]. Med Care,2008,36(17):1138-1161.

（童穎丹 編輯）

Relationship between treatment compliance,eye drops using method and severity of visual field defect in glaucoma patients

Xi LIU,Yu-wei SONG,Qing HE
(Department of Ophtalmology,the Second People's Hospital of Yibin, Yibin,Sichuan 644000,P.R.China)

【Objective】To observe the relations between drug compliance,eye drops using method and severity of visual field defect in patients with glaucoma,and to evaluate the Medication Adherence Self-efficacy Scale and the Eye Drops Using Method Self-efficacy Scale for predicting the severity of visual field defects in patients with glaucoma.【Methods】This study used a cross-sectional design.The treatment compliance of glaucoma patients was estimated by MEMS apparatus.The eye drops using method was checked by video.The treatment compliance and eye drops using method were evaluated by the Medication Adherence Self-efficacy Scale and the Eye Drops Using Method Self-efficacy Scale,respectively.【Results】The severity of field defects was more serious when the treatment compliance was under 80%.The severity of field defects significantly correlated with the score of the Medication Adherence Self-efficacy Scale,but not significantly correlated with the score of the Eye Drops Using Method Self-efficacy Scale.【Conculsion】The oculist needs to assess patient adherence and work with those patients with poor adherence to find the ways to improve their ability and self-efficacy in using their glaucoma medications.

glaucoma；treatment compliance；eye drops using method；visual field defect

R775

B

1005-8982（2015）29-0083-005

2015-03-25