顱底骨折并發顱神經-腦血管損傷治療方法探討

吳 昊 劉長虹 葉 誠 孫良中 葉 俊

顱底骨折并發顱神經-腦血管損傷治療方法探討

吳 昊 劉長虹 葉 誠 孫良中 葉 俊

目的 探討顱腦損傷并發顱底骨折并發顱神經-腦血管損傷的有效臨床處理方法。方法我院2008年7月至2011年6月收治顱腦損傷并發顱底骨折并發顱神經-腦血管損傷患者46例, 回顧分析臨床治療方法與治療效果。結果頸內動脈海綿竇瘺(CCF)2例，經介入球囊栓塞術治癒; 頸內動脈急性閉塞1例, 藥物治療3 d后死亡; 嗅覺喪失17例均未獲得恢復; 一側視神經損傷4例，2例手術后視力好轉, 未手術2例視力喪失; 嗅神經損傷17例，動眼神經損傷4例，功能未恢復；面、聽神經損傷18例，只有5例聽力改善，急性頸內動脈閉塞，1例死亡。結論對創傷性CCF、視神經損傷，選擇手術治療可挽救部分患者神經功能。

顱底骨折;顱神經損傷；腦血管損傷;治療

顱底骨折是常見的顱腦創傷伴發癥，外傷性顱底骨折除了并發顱神經-腦血管損傷外；顱底骨折致骨折處硬腦膜破損常常發生口、鼻、耳大出血、腦脊液漏、氣體入顱內形成氣顱等。正確處理顱底骨折嚴重并發癥，對及時搶救患者生命是非常重要的。本文對46例顱底骨折合并顱神經-腦血管損傷患者的臨床資料進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年7月至2011年6月收治顱腦損傷552例患者, 其中并發顱底骨折致顱神經-腦血管損傷46例。46例顱神經-腦血管損傷患者中，男性29例，女性17例，男女比例為1.6 ∶1；年齡2～76歲，平均38歲，以青壯年多見，占73.9%。46例患者傷后均有不同程度的意識障礙，GCS 評分8分以下7例，GCS 9～12分24例，GCS 13～15分15例。9例患者繼發嚴重腦水腫或顱內血腫，符合手術指征而進行開顱術。

1.2 致傷原因 致傷原因以交通事故最為多見，共27例(58.7%)，其次依次為墜落傷11例(23.9%)、擠壓傷4例(8.7%)、摔傷3例(6.5%)、砸傷1例(2.2%)。

1.3 骨折部位 顱前窩骨折19例(41.3%)，顱中窩骨折19例(41.3%)，顱后窩骨折8例(17.4%)。

1.4 臨床表現 本組患者發生頸內動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula,CCF)2例，頸內動脈急性閉塞1例，嗅覺喪失17例，一側視神經損傷伴視力下降或失明4例，一側動眼神經損傷4例，面、聽神經合并損傷8例，單純聽神經損傷10例。腦脊液漏者17例(鼻漏9例，耳漏8例)；部分患者伴發肋骨、肢體長骨、脊柱椎體骨折等。

1.5 治療方法 本組只有4例采用手術治療。4例視神經損傷患者經X線和CT檢查明確診斷，2～3 d后就建議患者盡快行視神經減壓術，2例同意轉院，手術減壓術后視力保存；2例藥物治療無效失明。2例刮傷性CCF，在診斷明確，病情穩定下，傷后4周左右轉他院行血管介入栓塞術而愈。1例急性刮傷性腦梗死，積極對癥治療3 d后死亡。其余39例采用藥物治療，主要為維生素B1，常規劑量，能進食者配合口服尼莫同30 mg，3次/d，直到出院。極少數使用申捷治療。

2 結果

2.1 手術治療結果 本組有4例患者轉外院手術。CCF 2例，在病情穩定后期分別進行了介入球囊栓塞術治癒；2例視神經損傷者，在他院行視神經管骨折減壓術，手術后視力好轉。

2.2 藥物治療結果 除上述患者手術外, 其余患者一方面按顱腦損傷常規治療，另一方面針對顱神經損傷采用擴血管、營養神經的藥物治療,1～6個月后隨訪。頸內動脈急性閉塞1例, 藥物治療后死亡; 嗅覺喪失17例均未恢復; 一側視神經損傷4例，2例手術后視力好轉, 未手術2例視力喪失; 一側動眼神經損傷4例，未有完全恢復; 面、聽神經合并損傷8例,未完全恢復; 單純聽神經損傷10例, 有 5例完全未恢復, 5例有好轉。

3 討論

顱腦外傷合并顱底骨折是神經外科常見疾病，顱底骨折占顱腦外傷的5%。顱底骨折大多發生于臨近顱底骨平面的直接暴力，也可發生于間接暴力，如墜落傷時臀部著地而發生的枕骨大孔部骨折。前顱窩底和中顱窩底骨折易并發顱神經Ⅰ～Ⅷ損傷，后顱窩底骨折易并發Ⅸ～Ⅻ神經損傷，還可并發難以控制的口、鼻、耳大出血，其病死率高達40%左右。對于嚴重的顱底骨折致顱神經和重要腦血管損傷,應積極搶救患者生命和恢復患者顱神經功能至關重要[1，2]。

3.1 顱底骨折并發顱神經損傷治療措施 顱底骨折按其解剖部位分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。按其臨床表現分為：單純型、顱神經損傷型、腦脊液漏型、顱內血腫型、混合型、顱底破壞型[3]。我院在3年內收治由前、中顱窩顱底骨折伴發顱神經損傷有 43例，Ⅰ顱神經損傷17例，II顱神經損傷4例，Ⅲ顱神經損傷4例，Ⅶ、Ⅷ顱神經合并損傷8例，單純Ⅷ顱神經損傷10例，未收治到后顱窩底骨折發生Ⅸ～Ⅻ神經損傷。本組共收治4例視神經損傷，2例在他院行視神經管骨折減壓術，手術后視力好轉，2例未去外地醫院就診而失明[4]。本組其他顱神經損傷都是藥物治療為主,采用積極的擴張血管、營養神經的藥物: 如申捷(GM-1)、胞二磷膽堿靜脈點滴等，一般時間為2～4周或稍長時間。對于Ⅶ、Ⅷ顱神經合并損傷，是否急診手術治療仍有爭議，一般臨床觀察3個月以上，無神經再生可能時考慮手術。而本組顱神經損傷幾乎沒有恢復,面、聽神經只有5例稍有改善,只達到功能2～3級標準[5]。所以，顱神經損傷后, 手術或藥物治療, 仍需進一步探索。

3.2 顱底骨折合并腦血管損傷治療措施 前顱底骨折致鼻腔大出血，大多因骨折線穿過顱底骨縫及裂孔的動脈、靜脈或靜脈竇引起，當骨折線越過蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時，容易損傷靠近這些結構的頸內動脈及其分支，動脈壁破口較大時可造成鼻口腔大量出血，患者往往來不及搶救而死亡。目前有很多醫院開展血管內介入治療，搶救成功率較以往明顯提高。本組有2例外傷性CCF，在外傷后數日或數周岀現臨床癥狀和體征，外傷眼逐漸外突，有血管搏動雜音和眼球活動受限，2例分別在傷后4周和6周進行介入血管栓塞技術而成功。外傷性CCF自愈機會不多，僅5%～10%，絕大多數需手術治療，血管內栓塞治療簡單可靠治愈率高，臨床醫師應高度重視[6]。本組另1例顱底骨折發生血管栓塞致一側半球大面積梗死, 又有嚴重顱重腦挫傷和少量顱內血腫，雖經藥物擴血管積極搶救，終因高顱壓致腦疝死亡。我們認為必要時仍需要去大骨瓣減壓術是一種好的治療方法。

綜上所述，顱底骨折并發神經-血管損傷機制復雜，臨床醫師必須仔細甄別、及時處理，對神經功能恢復有重要意義。

[1] 俞成敘,雷冠東,萬冰,等.127例顱底骨折的治療與分型[J].實用臨床醫學,2006,7(3):103-105.

[2] Gam YC, Charkravarty D, Flint G. Ring fracture of the skull base: case report and review of the literature[J].Br Neurosurg,2002,16(3):300-303.

[3] 王守森,朱青安,鐘世鎮. 顱骨構筑對骨折類型的影響—沖擊實驗[J].中國臨床解剖雜志,1995,13(1): 58-61.

[4] 宋冬雷,周良鋪,李士其.前顱底缺損重建的長期臨床隨訪[J].中國神經精神疾病雜志,1999,25(1):74-75.

[5] 廖陳龍. 創傷性周圍性面癱的診斷與治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2013,18 (2): 90-92.

[6] 高超,陳新軍. 三維成籃技術結合水膨脹彈簧圈治療頸內動脈海綿竇瘺二例[J].中華神經外科雜志,2013, 29(11): 1152-1153.

(2014-05-25收稿 2014-12-29修回)

246001 安徽省安慶市石化醫院神經外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.035