腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治與D2 淋巴結(jié)清掃安全性及可行性分析

萬(wàn)里鵬 覃艷瓊

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡膽囊切除已成為臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在腫瘤手術(shù)中，條件允許的情況下，微創(chuàng)腫瘤切除的概念已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可，尤其是在直腸或結(jié)腸癌切除中，腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治、安全性及微創(chuàng)性方面體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。胃癌根治術(shù)中，雖然采用腹腔鏡亦可完成，但是由于手術(shù)操作復(fù)雜，淋巴清掃的范圍較大，術(shù)后胃腸道重建的難度較高，腹腔鏡胃癌根治的安全性與可行性并未得到一致認(rèn)可，尤其是進(jìn)展期胃癌根治術(shù)相關(guān)報(bào)道較少［2］。本文選擇我院收治的胃竇或胃體下部遠(yuǎn)端胃癌患者，探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010 年4 月至2013 年10 月我院收治的80 例遠(yuǎn)端胃癌患者，患者均經(jīng)過(guò)胃鏡檢查證實(shí)為惡性腫瘤。40 例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的患者為研究組，40 例行開(kāi)腹手術(shù)治療的患者為對(duì)照組。研究組中，男性24 例，女性16 例;年齡42 ～65歲，平均(51.3±7.5)歲;腫瘤TNM 分期:ⅠA 期10例，ⅠB 期8 例，Ⅱ期6 例，ⅢA 期7 例，ⅢB 期6 例，Ⅳ期3 例。對(duì)照組中，男性26 例，女性14 例;年齡45 ～69 歲，平均(52.4±6.3)歲;腫瘤TNM 分期:ⅠA 期11例，ⅠB 期9 例，Ⅱ期7 例，ⅢA 期6 例，ⅢB 期5 例，Ⅳ期2 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開(kāi)腹胃大部切除術(shù)治療，患者行氣管插管全麻，取平臥位，取上腹部正中切口，開(kāi)腹后依次進(jìn)行腹腔探查，淋巴結(jié)清掃，胃網(wǎng)膜切除，胃體分離，胃動(dòng)靜脈阻斷，腫瘤部切除，消化道重建等。

1.2.2 研究組 采用腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療。患者均行氣管插管全麻，取平臥位，臍下方置入10 mm Trocar 為觀察孔，建立氣腹，于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm 置入10 mm Trocar 為操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm 置入5 mm Trocar 為牽引孔，左右鎖骨中線平臍上2 cm 置入5 mm Trocar 為兩側(cè)牽引孔。鏡下行常規(guī)腹腔探查，明確腫瘤情況及腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移;在橫結(jié)腸中部離段大網(wǎng)膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿上結(jié)腸方向牽拉胃體，沿結(jié)腸中動(dòng)脈左右支分離系膜前葉，并清掃第15 組淋巴結(jié);分離至結(jié)腸中動(dòng)脈根部后，沿胰腺下緣向右分離出腸系膜上靜脈，并清掃第14v 組淋巴結(jié);向右沿胰十二指腸動(dòng)脈及胰頭表面分離清掃第17 組淋巴結(jié);沿胰十二指腸靜脈分離出胃網(wǎng)膜右靜脈，并在遠(yuǎn)心端夾斷;隨后暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并在根部夾斷，并清掃第6 組淋巴結(jié)。繼續(xù)沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，暴露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈并切斷，同時(shí)清掃第4s 組淋巴結(jié)，并裸化胃大彎至預(yù)切面。將胃向頭側(cè)翻起，大網(wǎng)膜置于肝胃之間，向左側(cè)分離暴露脾動(dòng)脈并清掃第11p 組淋巴結(jié);沿脾動(dòng)脈向右分離腹腔動(dòng)脈干及肝總動(dòng)脈，暴露胃左動(dòng)靜脈并于根部夾斷，并清掃第7、9 組淋巴結(jié);沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離清掃第8a、8p 組淋巴結(jié)。沿肝總動(dòng)脈及十二指腸動(dòng)脈分離暴露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，并顯露門靜脈，清掃門靜脈及肝固有動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織，并裸化肝固有動(dòng)脈前方及外側(cè)，清掃第12a 組淋巴結(jié)，然后夾斷胃右動(dòng)脈［3，4］。淋巴清掃和胃體游離完成后，于上腹部正中行切口，將胃部提出切口，完成遠(yuǎn)端切除及胃腸吻合。切除及吻合完成后以蒸餾水及醋酸洗必泰沖洗腹腔，退鏡關(guān)腹后術(shù)閉。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;觀察術(shù)后恢復(fù)情況，包括排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)、并發(fā)癥;評(píng)價(jià)兩組腫瘤根治范圍，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤近遠(yuǎn)端切緣以及淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中死亡病例。研究組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，但切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

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2.2 兩組腫瘤根治情況比較兩組腫瘤近端及遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤根治情況比較±s)

表2 兩組腫瘤根治情況比較±s)

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2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用次數(shù)、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。研究組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1 例，吻合口出血1 例，胃無(wú)力1 例;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染6 例，吻合口出血2 例，胃無(wú)力1 例，切口感染2 例;兩組術(shù)后均未見(jiàn)吻合口瘺，均無(wú)死亡病例。研究組肺部感染發(fā)生率(2.5%)明顯低于對(duì)照組(15.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);其余并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

胃癌是臨床比較常見(jiàn)的胃黏膜上皮惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年因胃癌致死患者占各種惡性腫瘤致死的10%［5］。手術(shù)切除是胃癌治療的主要手段，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛明顯、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷，因此胃癌的微創(chuàng)手術(shù)成為胃腸外科研究的重要方向。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在臨床已廣泛開(kāi)展，尤其腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌的根治中取得了良好的效果，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治治療的患者5 年生存率與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者并無(wú)明顯差異［6］;但腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種新的手術(shù)方式，因解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)難度大，只有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，臨床關(guān)于其療效及安全性的研究較少，因此本文筆者收集了部分腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)病例，考察其臨床療效。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

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無(wú)論腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)，胃癌根治的手術(shù)要點(diǎn)一致，主要包括以下幾點(diǎn):①?gòu)氐浊谐l(fā)病灶，切緣距離腫瘤應(yīng)不少于5 cm;②有效清除胃周淋巴結(jié);③有效避免腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的游離［7］。本文研究組遠(yuǎn)端胃癌患者行腹腔鏡根治與D2 淋巴清掃，與對(duì)照組開(kāi)腹手術(shù)相比，兩組近端及遠(yuǎn)端切緣均無(wú)明顯差異，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)在病灶切除方面能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于胃癌根治術(shù)的胃周淋巴結(jié)清掃，國(guó)外有研究將D2 淋巴清掃納入標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)要求，對(duì)于胃竇或胃下部癌癥要求清掃11p、12a、14v 等第二站淋巴結(jié)［8］。本文研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開(kāi)腹組無(wú)明顯差異，并且腹腔鏡下也完成了11p、12a、14v 等第二站淋巴結(jié)的清掃，表明雖然腹腔鏡下操作比較復(fù)雜，但仍可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相似的D2 淋巴清掃范圍，這與相關(guān)研究相符［9］。關(guān)于手術(shù)中癌細(xì)胞脫落或游離情況，理論上開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，癌細(xì)胞自淋巴管或血管游離的可能性較高，而腹腔鏡手術(shù)采用超聲刀分離，癌細(xì)胞自淋巴管或小血管脫落的概率相對(duì)較低，但這還需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

本文研究組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組，說(shuō)明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)難度較高，達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相同的根治范圍與淋巴清掃范圍需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。但研究組手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組，且術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在耗費(fèi)較多的時(shí)間達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治標(biāo)準(zhǔn)后，患者在術(shù)后恢復(fù)方面獲得明顯優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［10］。此外，研究組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而其他并發(fā)癥無(wú)明顯差異，可能與腹腔鏡手術(shù)的腹部切口較小有關(guān)，而研究組未出現(xiàn)吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等，由此可見(jiàn)，在操作技術(shù)熟練的情況下，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治是安全可行的。

綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治D2 淋巴結(jié)清掃雖然操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但也能夠達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相同的胃癌根治標(biāo)準(zhǔn)，并且具有創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、出血少、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。另外，腹腔鏡手術(shù)可以避免對(duì)晚期胃癌患者毫無(wú)意義甚至是有害的剖腹探查。在技術(shù)條件成熟的情況下，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治D2 淋巴結(jié)清掃是安全可行的。

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