顱內動脈瘤介入治療的手術配合與護理

李 婧

(安徽醫科大學第二附屬醫院介入治療中心，安徽合肥 230601)

顱內動脈瘤是顱內動脈由于各種因素造成的管壁擴張形成的異常膨出，一旦破裂出血，可引起患者直接死亡，文獻報道其首次出血死亡率高達35%，再次出血病死率則達60% ～80%［1］。積極手術干預顱內動脈瘤已獲得廣泛認可。手術治療的方法主要有開顱夾閉和血管內介入治療兩種，而血管內介入治療由于其創傷小，患者恢復快，且具有開顱夾閉相同的臨床效果在近幾年倍受神經外科專家推崇［2］。我院自2013年6月—2014年4月收治38例顱內動脈瘤患者，介入治療全部成功，現將圍手術期的配合和護理總結報道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 本組顱內動脈瘤患者38例，男12例，女26例，平均年齡57.24歲，臨床主要表現為突發頭痛、嘔吐，頭顱CT提示:蛛網膜下腔出血。術前檢查凝血功能障礙正常，肝腎功能無異常，全部患者均有不同程度的精神緊張，感到焦慮，恐懼。經過精心護理后情緒好轉，均于氣管插管全身麻醉下成功完成腦血管造影及介入治療。

1.2 治療方法 患者在全身麻醉下采用Seldinger技術在左側或右側股動脈穿刺，成功后置鞘，上導絲，引導置管，然后行各部位腦血管造影明確診斷，發現動脈瘤確切部位后置入導引導管，在微導絲的指引下將微導管送入動脈瘤處，然后根據動脈瘤的大小和形態，選擇各種規格的彈簧圈，對動脈瘤進行堵塞，直至滿意。造影確認填塞滿意后撤出所有導管，穿刺點加壓包扎，全身麻醉清醒后患者回病房繼續加強監護及對癥處理。

1.3 結果 手術經過順利，無意外發生，全部患者經腦血管造影及介入術后行Glasgow預后評分，恢復良好30例，輕度殘疾8例，無死亡病例。

2 術前準備配合及護理

2.1 環境準備 每日立柜式空氣消毒機消毒兩次，每次1 h，調節室內燈光、濕度和室溫。

2.2 患者的準備 核對患者信息，認真做好查對制度，核對腕帶上的信息與病歷準確無誤。檢查術前準備，雙側腹股溝區域的備皮，術前12 h禁食禁飲，所帶物品是否齊全。患者排空大小便后仰臥于造影床上，臀部墊高，雙下肢外展，注意手術部位以外的身體保暖。觸及雙側足背動脈搏動，以備術后對照。安置心電監護，右手測血壓，左手測血氧飽和度，開通靜脈通路，左側肢體置入20G留置針并用三通閥和肝素帽建立4～6個輸液通道，一通道用于補液，其余通道泵入尼莫地平、麻醉劑和硝普鈉等藥物。對患者和家屬做好解釋安慰工作，緩解緊張情緒和恐懼心理［3－4］。嚴密觀察生命體征。

2.3 導管室用物準備 導管室環境須符合操作要求，術前根據手術需要準備好麻醉機、吸引器、電水壺、加壓輸注裝置、一次性介入包、術中所需的各型號微導管、微導絲和支架，球囊。術前常規備肝素、魚精蛋白、0.9%氯化鈉500 mL、甘露醇等。檢查搶救物品是否齊全，保持搶救器械性能良好，處于急救備用狀態［3］。

2.4 配合麻醉醫師 在麻醉誘導期，協助麻醉師使用麻醉藥物進行氣管插管，待患者進入麻醉狀態后固定頭部，常規安置留置導尿管。協助醫師洗手，穿手術衣、消毒鋪巾。按無菌技術備好導絲、導管等物品，排空加壓輸液管內氣體。

2.5 護士準備 顱內動脈瘤介入栓塞治療為有創治療，為預防感染，整個手術過程中護士必須嚴格遵守無菌技術操作。

3 術中配合及護理

3.1 全身肝素化 待穿刺成功置入導管鞘后給予全身肝素化，按體重給予肝素(經靜脈或動脈)，首次劑量按每小時每千克體重500/6單位，以后減半量，每隔1 h提醒醫師根據手術進展決定是否追加肝素。嚴防術中和術后血栓的形成，同時避免過量肝素增加穿刺部位出血的幾率。

3.2 生命體征的監測 護士密切觀察生命體征，防止麻醉過淺出現躁動影響手術。無創血壓要求每5 min測量一次，當栓塞動脈瘤時要求收縮壓維持在90～100 mmHg，以降低動脈瘤的張力，有利于動脈瘤的填塞。如有異常及時通知醫生。

3.3 微導管塑形 保證電水壺的水沸騰并有穩定蒸汽產生，按手術進展遞送導管導絲，協助微導管塑形。

3.4 高壓灌注線的管理 嚴密觀察加壓輸液袋內壓力和介入導管雙通路液體量，保證壓力袋的壓力為40 kPa，壓力輸液袋內的生理鹽水持續輸入，注意壓力袋中的生理鹽水的量，及時更換，在更換液體時，通知醫生關閉開關，嚴防動脈血回流到導管和鞘內形成血栓或空氣通過加壓袋進入腦動脈。觀察各輸液通道的藥物和液體運行情況，及時排放尿液。

3.5 術中并發癥的預防護理

3.5.1 血栓形成 介入治療過程中血管內膜的不同程度損傷是導致血栓形成的重要原因，而各種原因造成的腦灌流不足、相對高凝狀態是發生血栓栓塞的誘因。血栓形成重在預防，正規的抗凝和同軸導管之間的加壓液體滴注是一個重要的環節［5］。觀察動態造影，嚴密監測生命體征和瞳孔等的變化，如有血栓，遵醫囑予替羅非班靜脈推注或微量泵泵入。尤其對于伴有基礎疾病的老年患者，介入治療過程中應加強病情觀察［6］。護士應準確記錄病情、所用的彈簧圈數量和規格、每次使用肝素鈉的時間和劑量［7］。

3.5.2 動脈瘤破裂 密切觀察患者的病情變化，注意瞳孔、血壓的變化;備好急救藥品，保持靜脈通暢。如發現術中動脈瘤破裂出血，術中處理措施有:(1)立即予魚精蛋白按當前肝素殘余量1∶1中和肝素;(2)提醒麻醉醫師加深麻醉;(3)監測生命體征變化，保證維持血壓心率藥物及時輸注;(4)如導管未到位則終止手術，如微導管已到位則配合術者快速栓塞動脈瘤封閉出血點完成手術;(5)術后陪同病人至放射科復查頭顱CT評估是否需急診開顱手術治療。

3.5.3 腦血管痙攣 術中操作所致血管痙攣。監測生命體征的變化，尤其是血壓心率的變化。術中可以經微導管注入罌粟堿，或靜脈泵入尼莫地平。

3.5.4 造影劑不良反應 手術中觀察患者的一般情況，尤其是皮膚，尿量情況，及時觀察引流袋內的尿量，及時排放。

4 術后配合及護理

4.1 配合拔鞘管 拔除導管鞘后手壓血管穿刺處15～20 min，再用紗布加壓包扎，觀察穿刺處有無出血，雙下肢足背動脈搏動、皮膚溫度，色澤是否和術前一致。

4.2 密切觀察患者意識和自主呼吸恢復情況 協助麻醉師確保手術結束后及時恢復患者意識和自主呼吸，拔除氣管插管后及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸引起窒息。充分給氧，觀察患者的肢體活動、感覺和主訴，待患者各項生命體征平穩后再離開導管室。

4.3 基礎護理 患者要保持情緒穩定，絕對臥床休息，嚴禁穿刺側下肢隨意活動，可按摩患者右下肢、腰背部，主動或被動活動其踝關節和足趾，協助患側翻身60°或健側20°～30°減輕不適。多飲水促進造影劑的排泄。

5 小結

受益于微導管和栓塞材料的出現和發展，顱內動脈瘤血管內介入治療越來越普遍。其最大的優點是自由控制釋放彈簧圈，直至彈簧圈在動脈瘤內位置滿意，從根本上消除再次破裂的可能，免除了開顱手術之苦，大大增加了安全性［8－10］。通過對38例顱內動脈瘤介入手術治療的手術配合進行總結，我們體會到，與傳統的外科開顱手術相比，顱內動脈瘤栓塞治療具有創口小，患者痛苦小，安全有效，恢復快等優點。動脈瘤血管內栓塞術治療的優越性已經越來越被患者和家屬接受。術前細致準備、術中、術后嚴密觀察及護理是保障手術成功的重要因素，忽視介入治療術中或術后任何一個細小環節都可能造成嚴重的并發癥，應引起護理工作者的高度重視。介入護士必須非常熟悉手術過程，術前應充分準備好各型號的栓塞材料和用物，做好微導管的塑型準備，密切配合醫師操作;應熟練掌握介入治療相關的護理操作和手術配合要點，細致觀察病情變化，加強生命體征監護，尤其應注意術中嚴格肝素化，保持加壓輸液液體的持續灌注，這是預防術中并發癥的重要環節，也是取得滿意手術效果的重要保證。術后重點觀察意識狀態、瞳孔及血壓變化。加強巡視，積極預防可能出現的并發癥，警惕頭痛、嘔吐等顱內壓增高的臨床表現，配合醫師采取控制性降壓措施，防止顱內壓驟然升高誘發腦動脈瘤破裂出血。觀察穿刺點出血情況，防止滲血及皮下血腫。護士在整個手術配合過程中，術中嚴密觀察病情變化，高質量的手術配合，不僅能縮短手術時問，也是顱內動脈瘤栓塞治療成功的重要保證。

此外，患者對介入治療缺乏了解，容易產生出不同程度的心理應激反應。因此術前應與患者進行充分的溝通，告之手術目的、方法、注意事項、術中配合等，讓患者了解該手術創傷最小，痛苦最小，不用開顱手術等優點，并介紹成功病例，消除患者焦慮、緊張的心理狀態。圍術期心理干預不僅能減少術后并發癥，還可以提高患者的自護能力。

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