經皮橋接棒內固定治療四肢骨折

張偉，萬德余，孫正，梁西俊，王龍泉

（安徽省亳州市人民醫院骨三科，安徽亳州236800）

·臨床報道·

經皮橋接棒內固定治療四肢骨折

張偉，萬德余，孫正，梁西俊，王龍泉

（安徽省亳州市人民醫院骨三科，安徽亳州236800）

目的探討經皮微創橋接棒接骨術治療四肢骨折的可行性和臨床效果。方法采用經皮微創接骨術（MIPO）技術治療肱骨骨折患者6例，股骨粉碎性骨折9例，脛腓骨粉碎性骨折15例。結果本組手術傷口全部一期愈合，全部病例均獲隨訪，隨訪12個月，平均6個月，X線片復查骨折對位對線良好，骨痂出現時間4～8周，平均6周。近期隨訪骨折周圍關節功能正常。結論MIPO技術橋接棒內固定治療四肢骨折創傷小、并發癥少、骨愈合率高，是治療四肢骨折的有效方法。

微創；橋接組合式內固定系統；四肢骨折；接骨術；MIPO

四肢長管狀骨骨折為臨床最常見的骨折，隨著高能量損傷的增多，長管狀骨的骨折形式復雜，治療比較棘手，傳統的手術方法為保證骨折的解剖復位及絕對穩定，需廣泛剝離骨膜并因此常可造成骨折的延遲愈合等不良后果[1]。經皮微創接骨術（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）治療此類骨折，固定可靠，符合BO生物學固定原則，2012年6月至2013年06月，我院應用橋接棒的形式治療長管狀骨高能量損傷30例，術后未發現明顯并發癥，療效滿意。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組30例。男21例，女9例；年齡18～65歲。其中，股骨粉碎性骨折9例，脛腓骨粉碎性骨折15例，肱骨粉碎性骨折6例。按AO長骨骨折分型：C1型8例，C2型12例，C3型10例。骨折復位固定手術均在傷后3～14 d進行。

納入標準：所有患者對本研究完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；影像學檢查確診為閉合性或Ⅰ度開放性的復雜長管狀骨骨折；滿足MIPO手術指征；

排除標準：老年骨質疏松患者，惡性腫瘤患者，嚴重心肝腎功能不全，免疫功能、凝血機制異常。

1.2 治療方法

股骨骨折及脛腓骨骨折采用連續硬脊膜外麻醉，肱骨骨折采用臂叢麻醉，多發傷或多發骨折者應用全身麻醉，多發傷者待病情穩定后手術。

術中對長管骨骨折全部采用間接復位、股骨骨折通過骨科牽引床牽引加手法復位，個別病例采用有限切開撬撥復位。復位須經C臂X線機透視監控，結合體外測量及與健側肢體對比糾正患肢的成角、旋轉和短縮畸形。股骨骨折及脛腓骨骨折于骨折兩端做3～5 cm的切口，深達骨膜，用長彎組織鉗或骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織，形成一軟組織隧道，由軟組織隧道插入并安置橋接棒系統。肱骨骨折由于橈神經的解剖關系，骨膜剝離器于深筋膜外皮下組織內分離軟組織，形成一軟組織隧道，由軟組織隧道插入和安置橋接棒系統，不需要暴露橈神經，能最大程度的減少醫源性橈神經損傷[2]，透視下驗證骨折復位及鋼板置放位置滿意后，橋接棒（跨過骨折部的部分）的兩端上螺釘，不暴露骨折端，骨折部不上螺釘，使之形成橋接的固定形式。一般骨折兩端各擰入3、4枚螺釘即可達到有效固定，常規關閉切口，術中均無需斷端植骨，本組病例均未放置引流。術后傷肢一般無須外固定，術后即指導患者行肌肉、關節活動，待X線片示骨折線模糊，下肢開始下地逐漸負重。

1.3 臨床評價

采用門診定期預約隨訪的方法，術后30 d、2、3、6、9及12個月分別攝X線片，將患側外觀與健側對比，并測量患肢成角、旋轉和短縮情況。骨折愈合以臨床癥狀以及X線表現擬訂評定指標：臨床表現骨折端完全負重無痛，局部無叩壓痛，X線示骨折線消失為骨性愈合。長管狀骨愈合評價標準，分為優、良、中和差。優：骨折愈合，鄰近關節活動正常并能對抗力量，步態正常無疼痛，對比患側與健側長管狀骨無成角畸形、短縮＜5 mm、旋轉＜5°，無感染及神經血管傷等并發癥。良：骨折愈合，鄰近關節活動達到正常的75%，對抗力量稍受限，步態正常，偶有疼痛，長管狀骨成角畸形＜5°、短縮5～10 mm、旋轉5°～10°，無感染或可伴輕度神經血管傷等并發癥。中：骨折延遲愈合，鄰近關節活動超過正常的50%，對抗力量明顯受限，跛行步態，中度疼痛，長管狀骨成角畸形10°～20°、短縮10～20 mm、旋轉10°～20°，無感染或可伴中度神經血管傷等并發癥。差：骨不連，關節活動小于正常的50%，不能對抗力量，疼痛明顯，成角畸形＞20°、短縮＞20 mm、旋轉＞20°，可并發感染或伴重度神經血管傷等并發癥。

2 結果

30例全部得到隨訪，時間30 d至1年，所有患者開放損傷的創面均經一期清創縫合、負壓引流后植皮等方法消滅創面，在骨折端遠近端切口采用間接復位技術，其中I期愈合28例，II期愈合2例。28例1年內骨性愈合，2例延遲愈合，無骨不連病例。2例延遲愈合的患者（脛腓骨粉碎性骨折），術后X線檢查示骨折塊間隙略大，6個月仍無明顯連續骨痂生長，經皮注射自體紅骨髓2～4次及其他保守治療，骨折于11個月后骨性愈合。本組30例骨折愈合時間為5～12個月。根據自定的長管狀骨愈合評價標準，本組優21例，良7例，中2例，差0例；以優良為滿意標準，本組病例總體滿意率為93.69%。典型病例見圖1、2。

圖1 典型病例手術前、后右上臂骨折X線檢查情況

圖2 典型病例手術情況

3 討論

3.1 長管狀骨高能量損傷特點及治療方式選擇

目前長管狀骨高能量損傷的發病率日益增加，其骨折形式復雜，特別是C型骨折的比率極高，骨折多呈多段粉碎性，治療比較棘手。傳統的手術方法為保證骨折的解剖復位及絕對穩定，需廣泛剝離骨膜并因此常可造成骨折的延遲愈合等不良后果，因此，長管狀骨高能量損傷的治療方式宜選用生物學的固定方式。鑒于長管狀骨高能量損傷多段粉碎性的長骨骨折容易發生短縮、成角及旋轉畸形，帶鎖髓內釘要完成以上畸形的糾正操作比較繁瑣，應該不是最佳選擇。外固定支架在糾正長骨的短縮、成角及旋轉畸形方面效果較好，但長期固定會并發釘道感染、固定釘松動，影響生活及功能而造成患者的不便等，故目前多用于開放性的、軟組織損傷嚴重的、易發生感染的復雜骨折。2005年APIVATTHAKAKUL等從尸體解剖學角度研究證實應用MIPO技術閉合復位治療肱骨干骨折的可行性，2012年周祖彬等臨床證實MIPO技術治療肱骨干骨折是一種滿意的治療方法，固定可靠，手術時間短，并發癥少，利于肩肘關節早期功能恢復，為本研究提供了理論基礎[2-4]。

筆者選用的橋接棒系統類似于骨外表面的內固定架，棒的兩端都通過3～4枚螺釘與骨折端固定在一起。廣泛跨越骨折塊區域的長橋接棒系統，由于彎曲的應力分散于整根棒，單位面積的壓力減小，降低了內固定失敗的風險，通過釘、棒和連接塊的多平面組技術合，可以很好地解決長骨的短縮、成角及旋轉畸形，并具有一定的穩定性，非常適合閉合性或比較清潔、軟組織損傷不重、感染可能性不大的長管狀骨C型骨折。有生物力學研究證實四肢骨折采用橋接組合式內固定系統固定時，骨折區域上的應力小于金屬鎖定接骨板釘系統，根據Wolf定律，這將有利于骨折區域骨組織之間的相互融合，提高骨組織自身穩定性[5]。

本組病例注重適應證的選擇，未發生感染，骨折全部愈合，總體滿意率達93.69%，也驗證了橋接棒系統的優點和實用性。

3.2 應用橋接棒系統的優點及適應證

橋接棒系統是通過棒、塊及釘的隨意搭配與組合，是骨折生物學內固定的一種形式，使之能滿足絕大部分長管狀骨不同解剖部位骨折的需要，包括鄰近關節部位的骨折，并能替代解剖型鋼板；此外還可替代交鎖髓內釘治療多節段或長節段粉碎性骨折，同時還可兼用作外固定架，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定和維持長骨的長度和對線，最大程度地保護骨折斷端及其周圍的血供，為骨折愈合創造了良好的條件[6]。

3.3 應用橋接棒系統應注意的問題

長管狀骨的C型骨折，因其血運破壞嚴重，斷端又極不穩定，在治療過程中應注意各個環節，否則可導致感染、骨不連、肢體短縮、肢體成角及旋轉畸形等并發癥。

應注意以下幾個問題：①須掌握橋接棒的適應證，即適合閉合性或Ⅰ度開放性的復雜長管狀骨骨折。②術前應測量對側肢體長度作為對照，股骨骨折還須通過骨科牽引床牽引加手法復位，在獲得與對側體相同長度及糾正旋轉后再進行手術。③利用單棒固定可采用多方向螺釘置入，有效控制旋轉和防止螺釘拔出，這種只有外固定架才能實現的多維固定，在本系統內固定中實現了。④復位須經C型臂透視機透視證實，可以利于牽引糾正骨折端短縮成角，利于骨折端橋接棒螺釘糾正旋轉。⑤橋接棒兩端電鉆鉆孔前、特別是肌肉發達的部位仍須X線確認。⑥骨折兩端需各擰入3枚以上螺釘方可達到有效固定，如對穩定性有疑問，應加以相應的外固定進行保護。⑦近關節的復雜骨折須在術中用模板在皮膚表面取樣后對橋接棒進行預彎解剖塑形。⑧待X線片示骨折線模糊后下肢骨折方可開始下地逐漸負重。⑨如4個月骨折部仍無相應的骨痂須采取積極的措施。

因此，對于長管狀骨高能量損傷，只要正確選擇適應證，術中充分運用微創技術及注意有關事項，是可以取得較好治療效果的，經皮橋接棒加鎖定內固定技術是一項值得推廣的技術。但因本組病例樣本較小，仍需要多中心、大樣本病例進一步支持。

[1]PERREN SM.Trends in internal fixation potential,limits and requirements[J].Injury,1999,30(l):B2-4.

[2]APIVATTHAKAKULT,ARPORNCHAYANONO,BAVORNRATANAVECHS.Minimallyinvasiveplateosteosynthesis (MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible?A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530-538.

[3]ZHOU ZB,GAO YS,TANG MJ.Minimally invasive percutaneous osteosynthesis for proximal humeral shaft fractures with the PHILOSthroughthedeltopectoralapproach[J].InternationalOrthopaedics,2012,36(11):2341-2345.

[4]SHETTY MS,KUMAR MA,SUJAY KT,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for humerus diaphyseal fractures[J].Indian J Orthop,2011,45(6):520-526.

[5]熊鷹,李群輝,柳百煉,等.橋接組合式內固定系統與鎖定接骨板釘系統在股骨骨折應用中的有限元分析[J].中國組織工程研究, 2012,30(16):5516-5519.

[6]熊鷹,陸繼鵬,王大興,等.橋接組合式內固定系統治療肱骨及脛骨骨折的臨床應用研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(14): 1209-1211.

1005-8982（2015）31-0105-03

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2015-05-06