快速康復外科理念在老年甲狀腺微小乳頭狀癌患者的應用

黎才惠，吳李仲，吳祥基

（海南省瓊海市人民醫院耳鼻喉頭頸外科，海南 瓊海 571400）

快速康復外科理念在老年甲狀腺微小乳頭狀癌患者的應用

黎才惠，吳李仲，吳祥基

（海南省瓊海市人民醫院耳鼻喉頭頸外科，海南 瓊海 571400）

目的探討快速康復外科（FTS）理念在老年甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）患者的應用。方法2011年8月-2013年8月，70名PTMC患者分為FTS組和傳統手術組，FTS組采用FTS方案，傳統手術組采用常規圍術期、術中及術后處理方案，觀察并比較兩組患者術中出血量和手術時間、術后傷口滲血及并發癥情況、術后住院時間、再次返院率以及住院費用等。結果兩組患者術中出血量和手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但FTS組術后傷口滲血及并發癥情況、術后住院時間、再次返院率及住院費用均明顯較傳統組低（P＜0.05）。結論FTS在甲狀腺外科的應用空間廣闊，對老年PTMC患者展現出明顯的優勢。

甲狀腺微小乳頭狀癌；老年患者；快速康復外科

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），指腫瘤大小≤1 cm的乳頭狀癌，是甲狀腺癌的一種特殊亞型。隨著臨床超聲檢查的普及，PTMC的發現率及占甲狀腺癌的比率都逐年增加。隨著快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的不斷深入，筆者對我院收治的35名PTMC患者在FTS理念指導診治，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月-2013年8月收治的70名甲狀腺微小乳頭狀癌患者。其中，男性31例，女性39例；年齡58～79歲，平均（68.24±4.13）歲。所有病例術前經過超聲檢查，臨床診斷為PTMC，術后經病檢確診。在取得患者知情同意后，排除：①明顯心肺功能不全者；②高血壓或糖尿病等慢性病不易控制者；③近期身體質量指數（body mass index，BMI）明顯異常者。將患者隨機分為FTS組（n=35）和傳統手術組（n=35）。圍術期管理和手術人員均為同一團隊人員。

1.2 方法

入院前，所有患者先在門診通過詢問病史、常規體格檢查、實驗室及輔助檢查及耳鼻喉科會診了解聲帶情況，明確診斷（確定有手術指征）和一般狀況評估。入院后，FTS組采用FTS圍術期處理方案。①術前：明確診斷及治療方案后，進行健康教育；術前6 h禁食、4 h禁飲、2 h靜脈輸注10%葡萄糖200 ml。②術中：超聲引導下頸叢神經阻滯，面罩或喉罩給氧；手術室溫度控制在24～26℃，濕度在50%～60%；限制補液量，輸入的液體預先加熱至37℃；使用高頻超聲刀進行手術，行小切口無縫線甲狀腺全切除術；無引流膜留置。③術后：自控鎮痛；術后4 h飲水，6～12 h進食流質，1～3 d恢復正常飲食，但以高營養，易消化食物為主；術后8 h下床活動，術后第1天下床活動＞5次，第2天開始正常活動；術后3～5 d出院。

傳統手術組采用常規方案。①術前：一般宣教；術前3 d流質飲食，術前24 h禁食，術前6 h禁水。②術中：常規全身麻醉，氣管插管；術中液體2 000 ml左右，不刻意控制環境溫度；使用手術刀及電刀進行手術，行甲狀腺全切術；常規留置引流膜。③術后：間斷肌內注射哌替啶以止痛；術后1 d流質飲食，3～5 d恢復正常飲食；術后當天床上翻身活動，第1天半臥位，第2天下床活動，第3天根據引流情況決定是否拔除引流膜；術后5～7 d出院。

1.3 觀察指標

①術中出血量和手術時間；②術后傷口滲血及并發癥情況；③術后住院時間；④再次返院率；⑤住院費用。

1.4 統計學方法

所有數據均采取SPSS 19.0的統計學軟件進行數據分析，所有計量資料均采取t檢驗，所有計數資料均采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中出血量和手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但FTS組術后傷口滲血及并發癥情況、術后住院時間、再次返院率、住院費用均明顯較傳統組低（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者術中、術后情況比較

3 討論

PTMC發病隱蔽，術前常難以發現。盡管可能發生頸淋巴結轉移，但很少遠處轉移，預后極好[1-3]。趙剛[4]等回顧性分析了96例微小乳頭狀癌患者臨床、病理及治療等因素與預后的關系后，認為甲狀腺癌的發生率逐年增加，但伴淋巴結轉移病例逐年減少。無淋巴結轉移情況下，根治性手術后預防性放射線碘治療總體預后良好，若術前即出現甲狀腺外侵犯，則預后較差。本研究中，PTMC患者術前通過超聲檢查，臨床病理情況和前述研究等基本相符。以往對PTMC多主張保守治療，但療效有限。因此，目前多主張積極手術治療。而老年患者多合并有一定的基礎疾病如高血壓、糖尿病等，對麻醉和手術的耐受性降低，手術的風險也加大。因此，本研究在改進圍術期管理，個體化選擇麻醉方案基礎上，減少圍術期應激對患者血壓，血流動力學等的影響，配合有效的小切口術式對老年甲狀腺患者進行治療，效果較為明顯。

快速康復外科（FTS）具體措施包括最適宜的麻醉方法、微創技術、優良的術后鎮痛、術后早期進食、早期下床活動及積極康復鍛煉等[5-6]。WETSCH[7]和BASSE[8]等研究證實，術前健康教育、術中保溫、采用腹腔鏡微創術、限制輸液量以及患者術后早期下床活動等可有效降低手術應激反應水平、減少術后并發癥。在本研究中，兩組患者術中出血量和手術時間沒有明顯差別，但和傳統組比較，對照組患者的應激表現較少，沒有明顯的傷口滲血及并發癥，術后康復快速，術后住院時間較短，住院費用減少，沒有再次返院患者。結果表明FTS理念在甲狀腺外科應用空間廣闊，對老年PTMC患者的臨床治療有明顯優勢。但筆者在此指出，FTS的有效施行仍和醫療單位整體水平，醫務人員對FTS的認同和協作配合，患者及家屬的經濟水平，知識層次等存在一定的關系，而FTS方案和傳統方案對患者應激反應及術后并發癥影響方面仍有待進一步深入研究。

綜上所述，FTS減輕了社會和患者的經濟負擔，增加了患者滿意度，優化了醫療資源配置，提供了更優質的醫療服務。在甲狀腺外科的應用空間廣闊，對老年PTMC患者展現出明顯的優勢。

[1]王深明,常光其,鄭小新,等.甲狀腺微小癌110例臨床漏診原因及對策[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):427-429.

[2]符德元,魏金麗,祝玉祥,等.甲狀腺乳頭狀微小癌術后復發的相關因素分析[J].中國現代普通外科進展,2010,13(12):970-973.

[3]陳旭,黃東航,林強,等.甲狀腺微小癌手術方式探討[J].中國普通外科雜志,2010,19(11):1177-1178.

[4]趙剛,陳喆,吳澤宇,等.無淋巴結轉移的甲狀腺微小乳頭狀癌預后因素分析[J].實用醫學雜志,2012,28(19):248-3250.

[5]WILMORE DW,KEHLET H.Management of patients in fast track surgery[J].Br Med J,2001,322(7284):473-476.

[6]KEHLET H,WILMORE DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[7]WETSCH WA,PIRCHER I,LEDERER W,et al.Preoperative stress and anxiety in day-care patients and inpatients undergoing fast-track surgery[J].Br J Anaesth,2009,103(2):199-205.

[8]BASSE L,JAKOBSEN DH,BARDRAM L,et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:a randomized,blinded study[J].Ann Surg,2005,241(3):416-423.

Clinical application of Fast Track Surgery Concept in surgical treatment of elderly papillary thyroid microcarcinoma patients

Cai-hui LI,Li-zhong WU,Xiang-ji WU
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Qionghai People's Hospital, Qionghai,Hainan 571400,P.R.China)

【Objective】To explore the safety and clinical value of the fast track surgery concept in surgical treatment of elderly papillary thyroid microcarcinoma patients.【Methods】A total of 70 patients were divided into FTS group and control group.Patients in FTS group were treated by the concept of fast track surgery while patients treated by the traditional treatment as control group.Bleeding during operation,operation time and postoperative recovery quality were compared between the two groups.【Results】Compared with control group,postoperative recovery,hospital stay of patients in FTS group were shorter(P＜0.05).【Conclusion】Fast track surgery concept in perioperative period of thyroid surgery can promote patient safety,and rapid recovery,especially extends advantage in elderly patients.

papillary thyroid microcarcinoma,PTMC;elderly patients;fast track surgery,FTS

R459.4

B

1005-8982（2015）31-0102-03

2015-02-17