血壓控制對老年慢性腎病患者病情進展的影響

林麗娟，陳興強，吳琳虹，符薇薇，龍作鵬

（海南省三亞市人民醫院腎內科，海南 三亞 572000）

·臨床論著·

血壓控制對老年慢性腎病患者病情進展的影響

林麗娟，陳興強，吳琳虹，符薇薇，龍作鵬

（海南省三亞市人民醫院腎內科，海南 三亞 572000）

目的探討血壓控制對慢性腎病老年患者病情進展的影響，為其臨床研究提供可參考依據。方法共納入160例診斷為慢性腎病的高血壓老年患者作為研究對象，根據慢性腎病分期分為G3a組、G3b組、G4組，比較3組差異，并隨訪觀察1年，根據病情是否進展分為進展組與未進展組，篩選出影響病情進展的危險因素。同時按收縮壓水平分為A組（＜120 mmHg）、B組（121～130 mmHg）、C組（131～140 mmHg）及D組（＞140 mmHg），分析不同收縮壓患者的生存情況。結果160例慢性腎病患者中，G3a期56例，占35.0%；G3b期60例，占37.5%；G4期44例，占27.5%。隨慢性腎病分期的升高，腎小球濾過率（GFR）、血紅蛋白（Hb）及碳酸氫根（HCO3-）水平逐漸降低，而尿蛋白及收縮壓逐漸升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪1年，160例患者中有24例患者進展，占15.0%。進展組GFR、Hb及HCO3-水平低于未進展組，但尿蛋白、年化GFR下降率及收縮壓高于未進展組，差異有統計意義（P＜0.05）；多因素分析發現bGFR低、隨訪期間收縮壓高是影響慢性腎病進展的獨立危險因素（P＜0.05）。生存情況比較發現，D組患者慢性腎病生存最差，其次為A組患者，B組患者生存最好。結論老年慢性腎病腎損傷風險增加與收縮壓水平之間有相關性，對于老年患者需要制定合理的血壓管理方案，以期降低老年慢性腎病患者的死亡風險。

高血壓；慢性腎?。荒I功能

臨床上慢性腎病主要是指由于腎臟疾病引起的腎功能慢性進行性不可逆的減退，是臨床上繼心腦血管病及腫瘤后又一嚴重影響人類身體健康的疾病[1]。高血壓不僅是慢性腎病發生的危險因素，而且是慢性腎病的主要并發癥之一，因此，積極控制血壓是慢性腎病患者治療的重要一環，但目前臨床上對于該類患者血壓控制目標尚存在爭議。為此，本研究探討血壓控制對慢性腎病老年患者病情進展的影響，為其臨床研究提供可參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2012年1月-2014年3月在海南省三亞市人民醫院收治的160例診斷為慢性腎病的高血壓老年患者作為研究對象。其中，男93例，女67例；年齡60～78歲，平均（68.12±4.32）歲；慢性腎病病程3個月～8年，平均病程（3.31±0.41）年；高血壓病程1個月～10年，平均病程（4.12±0.63）年。

納入標準：診斷符合2012年國際改善全球腎臟病預后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的慢性腎病診斷標準[2]；高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南2010》[3]；腎臟相關疾病病程＞3月；腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）。排除標準：GFR＜15 ml/（min·1.73 m2）或開始替代治療者，存在意識障礙、惡性腫瘤、凝血異常等。

1.2 方法

納入本研究后按照慢性腎病分期分組，分為G3a組、G3b組、G4組，比較3組差異，并隨訪觀察1年。1年后再次進行慢性腎病分期，根據病情是否進展分為進展組與未進展組，篩選出影響病情進展的危險因素。隨訪期間記錄患者收縮壓，根據收縮壓水平分為A組（＜120 mmHg）、B組（121～130 mmHg）、C組（131～140 mmHg）、D組（＞140 mmHg），分析不同收縮壓水平患者生存情況。

相關定義：①慢性腎病分期，G3a：GFR為45～59 ml/（min·1.73 m2）；G3b：GFR為30～44 ml/（min·1.73 m2）；G4：GFR為15～29 ml/（min·1.73 m2）；G5：＜15 ml/（min·1.73 m2）或開始替代治療。②腎功能進展：年化GFR下降率≥5 ml/（min·1.73 m2）或GFR＜15 ml/（min·1.73 m2）達到G5期。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，計數資料用%表示，組間比較用χ2檢驗。經檢驗為正態分布，多組資料用方差分析，多因素分析用Logistic回歸分析進行，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分期患者基線資料比較

160例慢性腎病患者中，G3a期56例，占35.0%；G3b期60例，占37.5%；G4期44例，占27.5%。隨慢性腎病分期的升高，GFR、Hb及HCO3-水平逐漸降低，而尿蛋白及收縮壓逐漸升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分期患者基線資料比較（±s）

表1 不同分期患者基線資料比較（±s）

注：血紅蛋白（hemoglobin，Hb），碳酸氫根（HCO3-）

組別GFR/（ml/min）Hb/（g/L）血鈣/（mmol/L）血磷/（mmol/L）HCO3-/（mmol/L）尿蛋白/（g/24 h）收縮壓/ mmHg舒張壓/ mmHg G3a組（n=65）52.23±5.21129.23±9.542.33±0.431.39±0.3226.65±2.110.94±0.34124.36±6.1169.98±7.12 G3b組（n=90）38.45±4.22124.15±9.432.34±0.121.40±0.3523.43±2.141.75±0.71133.61±6.8770.01±8.52 G4組（n=20）22.53±4.11114.89±9.432.35±0.211.38±0.2220.13±2.212.56±0.85149.21±7.3470.65±7.42 F值4.573.790.360.534.115.314.983.76 P值0.0000.0000.3110.1980.0000.0000.0000.000

2.2 隨訪1年腎功能進展組與未進展組資料比較

隨訪1年160例患者中有24例患者進展，占15.0%；有136例患者未進展，占85.0%。進展組GFR、Hb、HCO3-水平低于未進展組，但尿蛋白、年化GFR下降率、收縮壓高于未進展組，差異有統計意義（P＜0.05）；其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 影響慢性腎病進展的危險因素分析

影響慢性腎病進展的危險因素分析結果顯示：bGFR低、隨訪期間收縮壓高是影響慢性腎病進展的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 隨訪1年腎功能進展組與未進展組資料比較（±s）

表2 隨訪1年腎功能進展組與未進展組資料比較（±s）

注：bGFR為隨訪前GFR值

組別性別（男）年齡bGFR/（ml/min）Hb/（g/L）血鈣/（mmol/L）血磷/（mmol/L）進展組（n=24）15（62.5）68.09±4.1323.23±3.11109.23±9.112.33±0.431.54±0.32未進展組（n=136）78（57.4）68.14±4.5539.65±4.87123.45±9.972.34±0.121.55±0.35 t/χ2值0.220.663.952.830.350.43 P值0.6370.1540.0000.0020.3110.210組別HCO3-/（mmol/L）舒張壓/ mmHg進展組（n=24）23.12±2.522.05±0.547.69±1.51148.72±7.1169.93±7.34未進展組（n=136）25.76±2.411.02±0.431.02±0.76131.65±6.6370.03±8.11 t/χ2值5.234.124.262.770.43 P值0.0000.0000.0000.0060.424尿蛋白/（g/24 h）年化GFR下降率/ [ml/（min·1.73 m2）]收縮壓/ mmHg

表3 影響慢性腎病進展的危險因素分析

2.4 不同收縮壓患者生存情況比較

160例患者中有A組24例，占15.0%；B組66例，占41.25%；C組50例，占31.25%；D組20例，占12.5%。4組患者生存情況比較發現：D組患者慢性腎病生存最差，其次為A組，B組患者生存最好。

3 討論

研究已證實[4-5]，慢性腎病病情的加重表現為腎單位功能及數量的降低，早期部分正常的腎單位通過代償作用可維持機體正常的生理活動，但日益下降的腎單位功能及數量逐漸不能滿足機體需要而處于失代償狀態，部分病情較重的患者甚至完全失去腎功能，進展為尿毒癥。

本研究分析160例慢性腎病患者發現，隨慢性腎病分期的升高，GFR、Hb及HCO3-水平逐漸降低，而尿蛋白及收縮壓逐漸升高?？梢婋S著慢性腎病病情加重，不僅表現為腎功能損傷加重，且收縮壓亦明顯升高。趙慧等[6]對118例慢性腎病老年患者研究發現，有52.5%的患者為高血壓腎病，且有94.9%的患者合并有高血壓病。因此認為高血壓與慢性腎病患者存在相互影響。

臨床上積極控制血壓已成為慢性腎病治療的重要環節，本研究分析影響慢性腎病進展的相關因素發現，進展組血壓控制好例數、GFR、Hb、HCO3-水平低于未進展組，但尿蛋白、年化GFR下降率、收縮壓高于未進展組；進一步多因素Logistic回歸分析發現bGFR低、隨訪期間收縮壓高是影響慢性腎病進展的獨立危險因素?？梢娀AGFR低及收縮壓控制不佳嚴重影響慢性腎病病情進展。研究發現[7-8]，慢性腎病患者隨血壓水平升高，其腎損傷風險增加，收縮壓每升高10 mmHg，腎損傷加重風險增加一半。該研究認為控制收縮壓水平可以有效延緩慢性腎病的進展。

目前老年慢性腎病血壓控制目標尚不明確，KDIGO指南推薦慢性腎病患者血壓目標無白蛋白尿患者為＜140/90mmHg，而有白蛋白尿患者為＜130/ 80 mmHg[2]。但其并未具體指出老年慢性腎病患者血壓控制目標。本研究分析不同收縮壓控制水平老年慢性腎病患者生存情況發現，收縮壓＞140 mmHg患者慢性腎病生存最差，其次為收縮壓＜120 mmHg患者，收縮壓121～130 mmHg患者生存最好。孟秋云等[9]研究發現，與治療收縮壓≤140 mmHg比較，治療收縮壓＞140 mmHg者腎功能進展危險比為2.505（95%Cl：1.090～5.756，P=0.031），進展風險提高150%。亦有研究[10]對65歲以上老年慢性腎病患者研究發現，當其收縮壓＜120 mmHg時，其病死率增加50%以上。同樣有研究[11-12]發現，血壓控制在120～130/70～90 mmHg的老年慢性腎病患者，其全因死亡率最低。支持本研究結果。分析其原因可能與老年患者多合并有多種基礎疾病，諸如腦梗死、心肌梗死等缺血性疾病。當患者血壓控制較低時，可能影響合并疾病的加重而增加死亡風險。因此在臨床實際中，老年慢性腎病患者血壓控制有其自身特點，不能完全按照中青年控制目標進行，對于老年慢性腎病患者需要制定合理的降壓治療方案及血壓靶目標。

本研究樣本例數少且隨訪時間短，并未記錄到所有患者的終點事件，因此存在一定不足，需要大樣本研究長期隨訪研究進一步驗證。

綜上所述，老年慢性腎病腎損傷風險增加與收縮壓水平之間有相關性，對于老年患者而言需要制定合理的血壓管理方案，以期降低老年慢性腎病患者的死亡風險。

[1]DE NICOLA L,MINUTOLO R,CHIODINI P,et a1.The effect of increasing age on the prognosis of non·dialysis patients with chronic kidney disease receiving stable nephrology care[J].Kidney Int,2012,82(4):482488.

[2]Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO).KDIGO 2012 clinical practice guideline for evaluation and management of chronic kidney disease[J].Kidney Int Suppl,2013,3(1):1-150.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南20l0[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-615.

[4]DRAWZ PE,GOSWAMI P,AZEM R,et a1.A simple tool to predict end-stage renal disease within 1 year in ederly adults with advanced chronic kidney disease[J].J Am Geriatr Soc,2013, 61(5):762-768.

[5]李敏,雷永富.1、2級原發性高血壓患者左室肥厚與腎小球濾過值和尿白蛋白/肌酐比值相關性研究[J].中國現代醫學雜志,2014, 24(30):45-48.

[6]趙慧,王玉,孟立強,等.中晚期老年慢性腎臟病患者血壓控制與腎功能進展的關系[J].中華內科雜志,2015,54(3):181-187.

[7]MAHMOODI BK,MATSUSHITA K,WOODWARD M,et a1. Associations of kidney disease measures with mortality and end stage renal disease in individuals with and without hypertension：a meta-analysis[J].Lancet,2012,380(9854):1649-1661.

[8]徐晨風.慢性腎功能不全不同透析治療前后患者主要指標的變化及并發癥發生情況比較[J].中國現代醫學雜志,2013,23(13):81-83.

[9]孟秋云,張福業,陳燕,等.原發性高血壓尿白蛋白/肌酐比值與血壓水平及血壓變異的關系[J].臨床內科雜志,2014,31(11):752-754.

[10]楊春琴,翁明祥,黃敏.糖尿病腎病維持性血液透析患者20例死亡原因及相關因素分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2015,16(1): 67-68.

[11]KOVESDY CP,BLEYER AJ,MOLNAR MZ,et a1.Blood pressure and mortality in U.S.veterans with chronic kidney disease:a cohort study[J].Ann Intern Med,2013,159(4):233-242.

[12]王春燕,賈玫.尿白蛋白肌酐比與高血壓患者危險因素的探討[J].中國實驗診斷學,2011,15(2):268-270.

Blood pressure control on the progression of renal function in elderly patients with chronic kidney disease

Li-juan LIN,Xing-qiang CHEN,Lin-hong WU,Wei-wei FU,Zuo-peng LONG
(Department of Nephrology,People's Hospital,Sanya,Hainan 572000,P.R.China)

【Objective】To study the effect of blood pressure control on the progression of renal function in elderly patients with chronic kidney disease.【Methods】160 elderly hypertension patients with chronic kidney disease were included.All patients were divided into G3a group,G3b group and G4 group according to the chronic kidney disease stage.Followed for 1 year,according to whether the illness progress,all patients were divided into the progress group and without progress group.And according to blood pressure levels,all patients were divided into group A(＜120 mmHg)and group B(121～130 mmHg),group C(131～140 mmHg),group D(＞140 mmHg).The survival were analyzed in patients with systolic blood pressure.【Results】There were 56 patients(35.0%)in G3a group,60 patients(37.5%)in G3b group,and 44 patients(27.5%)in G4 group.With the rise of chronic kidney disease stage,GFR,Hb and HCO3-level gradually reduced,but the blood phosphorus,urine protein,and systolic blood pressure increased(P＜0.05).There were 24 patients in 160 after 1 years were progress,accounted for 15.0%.The GFR,Hb,HCO3-level in progress group were lower than without progress group(P＜0.05),but the blood,urine protein,phosphorus in GFR decline rate and systolic blood pressure were higher than without progress group(P＜0.05). Multiariable analysis found that low bGFR,high systolic blood pressure during the follow-up period were independent risk factors influence the progression of chronic kidney disease(P＜0.05).Survival situation of patients with chronic kidney disease in group D was worst,followed by group A s,patients in group B were better.【Conclusions】Tight blood pressure control is important in the routine Care of elderly patients with chronic kidney disease.

high blood pressure;chronic kidney disease;renal function

R692

A

1005-8982（2015）31-0078-04

2015-06-29