左旋甲狀腺素片治療早期2型糖尿病腎病合并亞臨床甲狀腺功能減退

陳慧，華文進

（江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院內分泌科，江蘇 無錫 214041）

·臨床論著·

左旋甲狀腺素片治療早期2型糖尿病腎病合并亞臨床甲狀腺功能減退

陳慧，華文進

（江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院內分泌科，江蘇 無錫 214041）

目的探討甲狀腺素治療早期2型糖尿病腎病合并亞臨床甲狀腺功能減退的臨床效果。方法選取2012年1月-2013年6月在該院住院部內分泌科治療的2型糖尿病腎病合并亞臨床甲狀腺功能減退的患者120例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組。對照組患者予糖尿病教育、飲食控制、適當運動及皮下注射胰島素，同時按0.8 g/（kg·d）予優(yōu)質低蛋白。實驗組在對照組基礎上聯(lián)合左旋甲狀腺素片。結果治療后實驗組患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療后，TSH、FT3及FT4與治療前相比，差異無統(tǒng)計意義。實驗組治療后TSH下降，F(xiàn)T3和FT4上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療后，同型半胱氨酸、UAER及血肌酐與治療前相比，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），實驗組治療后同型半胱氨酸、UAER和血肌酐下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論甲狀腺素可以降低2型糖尿病早期腎病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者的TSH水平，降低尿清蛋白排泄率、血漿同型半胱氨酸，調節(jié)血脂，對腎臟有保護作用。

糖尿病腎病；亞臨床甲狀腺功能減退；甲狀腺素；同型半胱氨酸

亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）是一種血中甲狀腺激素水平正常而促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高的病理狀態(tài)，往往不伴有典型的臨床表現(xiàn)，糖尿病患者中甲狀腺功能異常的發(fā)生率明顯增高，是非糖尿病患者的2、3倍[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的同型半胱氨酸較正常人群高，2型糖尿病患者血漿同型半胱氨酸水平與尿白蛋白排泄率呈正相關，與肌酐清除率呈負相關。甲狀腺功能低下可增加同型半胱氨酸水平，形成惡性循環(huán)[3]。本研究探討左旋甲狀腺素片治療2型糖尿病早期腎病合并亞甲減老年患者的臨床療效及對血肌酐及尿白蛋白排泄率的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2013年6月在我院住院部內分泌科治療的2型糖尿病腎病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者120例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，各60例。對照組中，男性24例，女性36例；年齡（64.3±4.5）歲；糖尿病病程（5.3±4.5）年。實驗組中，男性28例，女性30例；年齡（65.7±3.2）歲；糖尿病病程（4.8±3.7）年。兩組患者在性別，年齡、病程等方面相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：2型糖尿病診斷標準參考1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標準。早期糖尿病腎病：依據(jù)Mogenson糖尿病腎病診斷與分期標準，UAER在20～199μg/min。亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標準：血清FT3、FT3在正常范圍，而血清TSH＞4.0 mIU/L。

1.3 納入標準

①年齡；②患者簽署＜75歲；③近2個月內未服用利尿劑、葉酸、卡馬西平及維生素B12等影響同型半胱氨酸的藥物；④近3個月內未服用調脂藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并低蛋白血癥；②伴有影響同型半胱氨酸代謝的其他泌尿系統(tǒng)疾病及肝臟疾病；③既往有其他甲狀腺疾病史或使用過影響甲狀腺功能的藥物；④合并高血壓、嚴重血脂紊亂；⑤合并糖尿病急性代謝紊亂；⑥合并惡性腫瘤或嚴重心肝腦等疾病。

1.5 治療方法

對照組患者糖尿病教育、飲食控制、適當運動及皮下注射胰島素，同時按0.8 g/（kg·d）予優(yōu)質低蛋白。實驗組在對照組基礎上，給予左旋甲狀腺素片（商品名雷替斯，注冊證號：H20110178，生產廠商：Berlin-Chemie AG），從12.5μg/d開始，依據(jù)實驗結果及臨床癥狀逐漸增加劑量為50μg/d，至TSH恢復至正常范圍，繼續(xù)予以維持量。

兩組患者均定期隨訪持續(xù)6個月，復查空腹血糖及餐后血糖，每2～3個月復查糖化血紅蛋白，并及時調整胰島素用量，使空腹血糖維持在7.0 mmol/L，餐后2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L。每個月復查甲狀腺功能，定期復查血壓。

1.6 檢測指標

①所有患者治療6個月前后測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血漿同型半胱氨酸、血肌酐水平、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離（未結合的）甲狀腺素[free(unbound)thyroxin(e)，F(xiàn)T4]。②尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）采用放射免疫法測定24 h尿清蛋白總量。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件完成。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血糖指標比較

對照治療前HbA1C為（7.06±0.43）%，治療后HbA1C為（7.13±0.61）%；實驗組治療前HbA1C為（7.06±0.48）%，治療后HbA1C為（7.00±0.41）%；治療前兩組患者糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義，治療后，實驗組患者的糖化血紅蛋白較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前空腹血糖、餐后2 h血糖差異均無統(tǒng)計學意義，治療后實驗組空腹血糖及餐后2 h血糖均比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖比較結果（mmol/L，n=60±s）

表1 兩組患者治療前后血糖比較結果（mmol/L，n=60±s）

注：?與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

組別空腹血糖餐后2 h血糖治療前治療后治療前治療后實驗組6.22±0.596.10±0.54?9.52±1.049.41±0.93?對照組6.21±0.606.24±0.569.54±1.009.77±1.04

2.2 兩組治療前后血脂水平比較

治療前，兩組患者TG、TC、LDL及HDL差異無統(tǒng)計學意義，對照組患者治療后TG、TC及LDL較治療前升高，HDL較治療前下降，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；實驗組患者治療后，TG、TC和LDL均較治療前下降，HDL治療后較治療前上升，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后TG、TC、LDL及DHL水平比較（mmol/L±s）

表2 兩組患者治療前后TG、TC、LDL及DHL水平比較（mmol/L±s）

注：?與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

組別TGTC LDLHDL實驗組治療前2.24±0.625.63±0.782.74±0.481.10±0.16治療后2.04±0.53?5.00±0.81?2.35±0.46?1.13±0.19?對照組治療前2.26±0.675.68±0.842.75±0.581.11±0.15治療后2.47±0.515.92±0.813.12±0.511.10±0.14

2.3 兩組患者甲狀腺功能比較

兩組治療前TSH、FT3及FT4比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組治療后，TSH、FT3及FT4與治療前相比，差異無統(tǒng)計意義，但TSH有上升趨勢，F(xiàn)T3、FT4有下降趨勢。實驗組治療后TSH下降（P＜0.05），F(xiàn)T3、FT4上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較（±s）

注：?與治療前相比，P＜0.05

組別TSH/（mIU/L）FT3/（pmmol/L）FT4/（pmmol/L）治療前治療前治療前治療后對照組7.1±1.78.4±1.23.84±0.933.32±0.9213.7±2.413.5±2.3實驗組7.0±1.62.7±0.6?3.79±1.044.14±0.82?13.6±2.514.5±2.6?治療后治療后

2.4 兩組治療后血漿同型半胱氨酸、尿白蛋白排泄率、血肌酐比較

兩組治療前同型半胱氨酸、UAER、血肌酐比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組治療后，同型半胱氨酸、UAER、血肌酐與治療前相比，有所升高，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），實驗組治療后同型半胱氨酸、UAER及血肌酐下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血漿同型半胱氨酸、尿白蛋白排泄率、血肌酐比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血漿同型半胱氨酸、尿白蛋白排泄率、血肌酐比較（±s）

注：?與治療前相比，P＜0.05

組別同型半胱氨酸/（μmol/L）UAER/（μg/ml）血肌酐/（μmol/L）治療前治療前治療前治療后對照組9.5±2.810.5±2.570±2280±2371±2275±20實驗組9.6±2.68.1±2.0?71±1156±21?72±2068±17?治療后治療后

3 討論

2型糖尿病合并亞甲減患病較高，占糖尿病患者的4%～17%，亞甲減患者中5%可進展為甲狀腺功能減退，而在老年患者中大約80%可進展為甲減[4]。本研究中對照組患者FT3、FT4水平下降。

有研究表明，TSH升高是血脂異常的危險因素，而其他研究顯示，TSH在正常范圍內，血脂也會隨著TSH身高而升高[5]。本研究中，對照組治療后，隨著TSH水平的上升，TC、LDL及TG水平明顯升高，而實驗組患者治療后，TSH水平下降，TC、LDL和TG水平明顯降低，提示左旋甲狀腺素片不僅可以改善2型糖尿病早期腎病合并亞甲減老年患者的甲狀腺功能，而且可以改善血脂異常情況。

既往認為亞甲減與糖尿病腎病無關[6]，目前，亞甲減作為糖尿病腎病的危險因素之一，已被多項研究證實[7]，其促進糖尿病腎病的機制可能包括以下2個方面，其一，甲狀腺激素不足可引起心臟輸出量減少，外周阻力增加以及腎內血管收縮，引起腎臟有效血容量下降，腎小球濾過率降低，進而導肌酐清除率下降，血肌酐上升[8]；其二，甲狀腺激素不足使得患者代謝率減慢，胃酸分泌減少，腸道吸收功能不良，引起維生素B12和葉酸缺乏，不僅使同型半胱氨酸代謝不足，而且使轉甲基酶生成減少，影響同型半胱氨酸甲基化，使同型半胱氨酸水平升高，升高的同型半胱氨酸協(xié)同糖基化產物加重血管內皮損傷，造成腎微循環(huán)障礙，尿中出現(xiàn)白蛋白；此外，增高的同型半胱氨酸可直接損傷血管內皮細胞中微量白蛋白尿，從而形成惡性循環(huán)。有學者提出，同型半胱氨酸水平升高可作為腎臟損害的標志物。

亞甲減患者的高TSH水平還可以通過影響血脂代謝、纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)而加速動脈粥樣硬化的形成，動脈粥樣硬化與同型半胱氨酸均可以促進糖尿病腎病進展，從而加重腎臟損傷。本研究，對照組治療后TSH、血漿同型半胱氨酸、UAER及血肌酐水平較治療前升高，而實驗組患者經過左旋甲狀腺素片治療后，以上指標均有不同程度的下降，從而表現(xiàn)出對于老年糖尿病早期腎病合并亞甲減患者的保護作用。

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Clinical efficacy of thyroid hormone therapy for early type 2 diabetic nephropathy complicated with subclinical hypothyroidism

Hui CHEN,Wen-jin HUA
(Department of Endocrinology,the Third People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214041,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical effect of thyroid hormone in treatment of early type 2 diabetic nephropathy with subclinical hypothyroidism.【Methods】120 patients with type 2 diabetic nephropathy complicated with subclinical hypothyroidism were treated in our hospital from January 2012 to June 2013.The method of random digits table was used to divide into the control group and the experimental group.Control group were given diabetes education,diet control,appropriate exercise,subcutaneous injection of insulin,at the same time by D-0.8 g/kg to quality low protein.In control group,the experimental group was combined with a piece of letrox(levothyrocine).【Results】After treatment,the glycosylated hemoglobin,fasting blood glucose,2 hours postprandial blood glucose in the experimental group were lower than those in the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).After treatment,TSH,FT3,FT4 and the treatment in the control group were not statistically significant. After treatment,TSH decreased,FT4 and FT3 increased,and the difference was statistically significant(P＜0.05). After the control treatment group,homocysteine,UAER,serum creatinine and treatment than before,the difference was not statistical significance(P＞0.05),experimental group after treatment of homocysteine,UAER,serum creatinine decreased,the difference is statistically significant(P＜0.05).【Conclusions】Thyroid hormone can reduce the early diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus patients with subclinical thyroid function of the TSH levels inpatients with loss,reduce urinary albumin excretion rate,plasma homocysteine,regulating blood fat and kidney have protective effect.

diabetic nephropathy;subclinical hypothyroidism;thyroid hormone;homocysteine

R587.1

A

1005-8982（2015）31-0066-04

2015-05-18