醫院病歷書寫中存在的主要問題與對策

李繼志，孫婭

達州市中西醫結合醫院醫教處，四川達州635000

醫院病歷書寫中存在的主要問題與對策

李繼志，孫婭

達州市中西醫結合醫院醫教處，四川達州635000

目的主要探討醫院病歷書寫所存在的缺陷，并根據缺陷問題提出了對策。方法自行制定醫院病歷書寫缺陷的調查表，分別統計重點缺陷和一般缺陷的病歷數量和占比情況。結果病歷書寫存在著較多問題，檢查的病歷一共有2056份，存在書寫缺陷的病歷一共有1069份，其中重點缺陷的病歷共有460份，構成比例為43%；一般缺陷的病歷共有57%。結論醫院病歷書寫存在的問題比較多，應當重視提高醫生和護理人員的法制意識，加強病歷書寫的質量管理，確保病歷資料的真實可靠性和完整性。

病歷；病歷質量管理；病歷書寫；書寫缺陷

病歷是記錄患者病情觀察與治療過程的重要資料，不僅涉及醫療管理的問題，還涉及法律上的問題。對于醫院質量管理而言，病歷質量管理占有著重要的位置，高質量的病歷體現出醫院醫療管理水平。隨著新醫改的深入，改善醫院病歷質量管理，提高醫療服務水平，已經成為醫院重點關注的主題之一。

由于各方面的原因，醫院在病歷管理方面存在一定的缺陷，影響了醫生對患者病情的診斷和治療。必須高度重視醫院病歷書寫的問題，并且尋找有效的解決對策，改善醫院病歷書寫的質量，提高醫院管理的質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院于2013—2015年，開展11次歸檔病歷大檢查活動，對病歷文書質量進行檢查，一共檢查病歷2056份。

1.2 研究方法

從醫院的實際情況出發，參照國家關于病歷書寫的相關規定規范[1]，自行制定醫院病歷書寫缺陷的調查表，分為重點缺陷和一般缺陷，“重點缺陷”一共有20個項目，“一般缺陷”一共有9個項目，分別統計重點缺陷和一般缺陷的病歷數量和占比情況。

2 結果

2.1 調查基本情況

檢查的病歷一共有2056份，存在書寫缺陷的病歷一共有1069份，其中重點缺陷的病歷共有460份，構成比例為43%；一般缺陷的病歷共有609份，占57%。

2.2 重點缺陷分類情況

見表1。

表1 重點缺陷分類情況

2.3 一般缺陷分類情況

見表2。

表2 一般缺陷分類情況

3 討論

3.1 醫院病歷書寫的問題

3.1.1 記錄不及時記錄不及時是病歷書寫的問題之一[2]，例如在重點缺陷中，檢驗科示危急值，但管床醫師未在病程中記錄、分析及處理；無醫患溝通記錄，或醫患溝通記錄無簽字；管床醫師更換，在病程記錄中無交班、接班記錄；更換抗生素在病程記錄中無記錄、分析及更換理由；醫囑中下病危或病重，病歷中無病危（重）通知書；手術記錄僅有一助簽名，無主刀簽名等。

3.1.2 記錄缺乏準確度、完整性、連續性例如，在一般缺陷中，病歷排序混亂，病歷中出現錯別字、病句；在重點缺陷中，某些診斷暫不明確的情況下，首次病程記錄中鑒別診斷的疾病太少，鑒別診斷無分析，或支持點和不支持點依據不充分，甚至無鑒別診斷具體疾病名，出現這種缺陷的病例數目達到了35份，可見病歷記錄缺乏準確度和嚴謹性的缺陷[3]。

例如專科（視觸叩聽）體格檢查欠詳細；主訴與現病史不符合；現病史中對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）描述太少，甚至病歷中無鑒別診斷等，可見病歷記錄缺乏完整性。

例如，在重點缺陷中，某些診斷暫不明確的情況下，首次病程記錄中鑒別診斷的疾病太少，鑒別診斷無分析，或支持點和不支持點依據不充分，甚至無鑒別診斷具體疾病名，共有病歷51份；補充診斷及修正診斷在病程及入院記錄中無記錄，共有病歷28份；輔助檢查發現的可疑診斷，未在病程中記錄、分析及處理，無補充診斷，入院記錄修正診斷，共有病歷22例?？梢姴v記錄缺乏連續性[4]。

3.2 原因

3.2.1 管理缺乏完善有些醫務人員沒有重視病歷書寫質量，忽視了履行病歷記錄的責任，欠缺完善的管理。上級醫務人員在檢查病歷記錄的過程中，沒有嚴格把關，重視形式而欠缺實際。同時，醫院沒有認真落實查房制度，查房缺乏規范性。

3.2.2 缺乏足夠的法律意識和責任意識醫務人員普遍存在法律意識淡薄的問題，思想觀念上沒有認識到病歷書寫的重要性，對于病歷書寫的法律依據功能沒有正確的認識。對于書寫病歷沒有采取認真的態度，書寫病歷管理松散，甚至有的醫務人員直接抄襲其他人的病歷，缺乏嚴格的病案管理制度。

3.3 對策

3.3.1 加強病歷書寫質量監督與控制針對病歷書寫缺陷和病歷質量管理的問題，建立并且完善質量管理體系，對病歷書寫的質量進行更強的監管，從而保證病歷書寫的各個細節都符合國家所規定的要求。醫院管理者應當對病歷書寫的質量問題予以高度重視，這對于醫生和護理人員有著重要的帶頭作用。因此，必須讓醫生和護理人員清晰地明白自身在醫療糾紛中的角色和重要的作用。同時，通過現實的案例加以警示，告知所有醫生和護理人員病歷書寫質量的重要意義，必須謹慎以待之。

3.3.2 加強法律責任意識我國在醫療糾紛中的法律原則是：醫療行為舉證責任倒置原則[5]。也就是，在處理醫療糾紛的過程中，醫務人員要想證明自己是無過錯方，必須自己提供有利可靠的證據，此時一份完整、真實、正確且具有連續性的病歷資料就是最有力的證據，也就是最基礎的證據。因此，所有醫務人員都應當具有高度的法律意識，加強對我國關于醫療糾紛法律法規的學習，學會通過合法的途徑維護醫務人員自身的利益和權益。

3.3.3 加強病歷書寫專業培訓應當對所有醫務人員加強關于病歷書寫專業的培訓，首先從對患者的病情觀察出發，要求每一個詞語、每一個句子都符合規范，謹慎的運用醫學術語，對病患者真實的病情進行準確的記錄，甚至親身指導醫務人員進行病歷記錄，對每一次記錄應當由質控小組的人員負責檢查。同時，采用典型的病歷案例作為示范，明確講解病歷資料的特點，明確連續性和真實性的真正意思，從而促使每一位醫務人員都掌握標準的病歷書寫要點。

綜上，病歷書寫質量比較差，存在著多方面的缺陷。醫務人員應當加強重視病歷書寫，加強法律知識的學習，正確的認識病歷的法律功能，提高自身的法律意識，保護自身的權益，減少引發醫療糾紛。

[1]呂艷,莫艷.《病歷書寫基本規范》對臨床護理工作的指導作用[J].吉林醫學，2010(18):2969-2970.

[2]鄧新征,林蘭芳.住院病歷護理文書質量管理的提高與改進[J].河北醫學，2013(1):151-153.

[3]鄭萍,張靜,蔡莉,等.臨床輸血病歷質量調查分析[J].中國輸血雜志，2012(3):269-271.

[4]王飛,郭會敏,馬文晨.338份出院病歷體溫記錄單質量分析與對策[J].全科護理，2013(9):834-835.

[5]徐紅.護理病歷書寫存在的問題分析與對策[J].中國醫學創新，2010(34):98-99.

The Main Problems and Countermeasures of Hospital Medical Records Writing

LI Ji-zhi，SUN Ya
Medical Education Department,the Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Dazhou City,Dazhou,Sichuan Province,635000 China

Objective To explore the defects of hospital medical records writing,and to put forward countermeasures according to the problems.Methods A questionnaire was made on the questionnaire of the writing of the hospital medical record,the number and the proportion of the total number of the key points and the common defects were statistically compared.Results There are many problems in the writing of medical records,there are 2056 cases in the examination of the medical records,there are 1069 copies of the medical records,which focus on the defects of a total of 460 copies,a proportion of 43%；general defects of a total of 57%.Conclusion There are many problems in hospital medical record writing, should pay more attention to improve the legal awareness of doctors and nurses,strengthen the quality management of medical records writing,to ensure the true reliability and integrity of medical records.

Medical record；Quality management of medical records；Medical record writing；Writing defect

R197

A

1672-5654（2015）08（b）-0110-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.23.110

2015-04-28）

李繼志（1982.11-）,男,湖南懷化人，碩士研究生，科員，研究方向：醫療質量管理。

孫婭（1991.9-），女，本科，巴中平昌人，主要從事醫療質量相關工作。