糖尿病弱勢人群注射胰島素風險防范

汪 榮

(安徽省肥西縣人民醫院內分泌科，安徽肥西 231200)

隨著人口老齡化、人們生活方式和生活水平的改變，糖尿病的患病人數逐年增加，而在我國，糖尿病的患病率從20世紀80年代至今增加了5～6倍，居世界第一位［1］。在這些糖尿病患者中，存在著眾多的弱勢人群，也就是指那些本身幾乎沒有能力去接受糖尿病專業保健服務的個人或社區群體，包括:經濟上貧困的人群、流動人群、少數民族、受地域原因而隔離封閉的人群、殘疾人和老年人［2］。目前的現狀是大多數病人因早期沒有明顯癥狀，很難得到早發現早治療，尤其是一些遠離城鎮、交通不便且目不識丁的患者，他們的醫療保健意識相當薄弱。與普通糖尿病人群相比，存在著不同程度的語言溝通障礙、經濟拮據、身體殘疾、動手操作協調性差等缺陷，幾乎占基層醫院診治的糖尿病人1/3的群體，常常因并發癥發作甚至影響生活才不得以就醫治療。此時采用胰島素替代治療已是最好的選擇，但是在帶給病患福音的同時也增加了正規治療的難度。本文對45例不能正規接受專業指導患者住院期間以及出院后半年時間內的跟蹤隨訪，將治療存在的問題和不良反應報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2—8月住院治療的患者45例，男10例，女35例，年齡:32～81歲，平均61.24歲。文化程度:文盲31例，小學9例，初中及以上5例。均符合1999年美國糖尿病協會的糖尿病診斷標準。病程:初次診治10例，1～5年14例，5～7年8例，10年以上13例;藥物治療:口服二甲雙胍12例，注射胰島素22例，未治療11例;合并癥:高血壓和(或)腦梗死23例，視網膜病變11例，腎病(含持續性維持血透)6例;入院時血糖值:6.5～48.07 mmol·L－1，平均16.11 mmol·L－1。出院后注射甘舒霖 R 的 9 例，注射甘舒霖30R的36例，其中4例使用一次性胰島素注射器，其余均使用通化東寶藥業的甘舒霖筆。

1.2 方法 科室內成立糖尿病專科小組，由科主任、護士長、內分泌專科醫生、糖尿病健康教育護士組成。完整記錄病人的信息資料并登記在案，包括家庭成員狀況、所在社區或鄉村衛生站服務人員的聯系方式，作為出院后隨訪的信息來源。首先延長住院治療時間，在出院前反復培訓胰島素注射技術［3］，選擇適宜的注射用具(一次性注射器和甘舒霖筆)，確保自行或他人協助下能夠完成的項目，將胰島素用法、劑量、注射時間以及可能遇到的問題或存在的風險一一描述清楚，制成畫冊交予患者保管［4］。出院時約定來院復診時間，每月至少一次，偶爾不能按時前來的可以電話匯報近期用藥情況，接受指導。復診時分別測空腹和餐后2 h血糖、詢問有無發生低血糖癥狀、檢查胰島素筆性能、補充下個月胰島素及注射針頭，記錄存在問題并給予個體化指導。

2 結果

在患者出院后的半年時間里，2例中途被子女接到外地生活，1例因其它疾病致死亡，其余42例均能定期復診。資料統計存在的主要問題是血糖控制不理想，其次是不能正確用筆、注射方法不規范、藥物保管不當、低血糖不能及時識別等(見表1)。每個人存在問題的項目單個到數個不等，同時或先后出現。

表1 糖尿病人存在的問題以及不良反應發生情況(n=45)

3 討論

血糖控制不好的主要原因:(1)遵醫行為差，這些人群大多為中老年或家庭婦女并且不識字，理解和接受能力有限，傳統觀念中“能吃能喝”是福氣，以前生活困難時節衣縮食，現在條件好了又不準多吃，對于控制飲食很難接受。一部分患者仍誤認為肥胖是身體結實的象征，所以不愿減體重，更懶得運動，雖然正規用藥但照常吃喝不拘;(2)注射胰島素時方法不正確，住院期間護士一再培訓交代，但是回家一段時間后，病人的手法漸漸走樣，不是忘了飯前注射就是忘了預混劑型的注射之前須平搖均勻，注射后也不會取下針頭，以留下次使用［5］;(3)輕信他人，擔心一旦注射胰島素就會像吸毒一樣成癮和依賴，血糖值一得到正常范圍(醫生已放寬標準)就擅自停藥。有的認為口服降糖藥可以代替胰島素，還可以除去每天注射的麻煩，自行購置電視廣告中藥品服用;(4)經濟狀況不好的家庭存在費用問題，于是減小劑量或減少注射次數。

胰島素注射筆使用問題包括以下幾方面:(1)由于注射前排氣不當、注射后拔針過快、過早更換筆芯等造成藥液浪費;(2)針頭使用時間太長、進針過深、用力不均致針頭彎曲導致針頭堵塞;(3)忘記操作順序強行扭旋旋鈕使其損壞。胰島素保管存在問題:放置位置不安全，曾經有一位患者將胰島素筆隨手放于飯桌上，被小孩拿去模仿大人做法給別人注射，幸虧及時發現制止。還有的因為冬季室內溫度過低導致胰島素凍結，夏季存放地點有陽光暴曬使藥物變性。嚴重低血糖的發生主要因為不能早期識別并及時處理，尤其是癥狀不典型和一些少見型的表現，本文中2例發生低血糖昏迷患者，其中1例在昏迷前幾天出現精神癥狀被家屬認為心情不好導致，另1例被誤以為是醉酒，均沒有采取措施。還有1例藥劑人員誤將甘舒霖30R當作甘舒霖R發給病人，在毫不知情的情況下，連續用了一周。局部皮膚感染是因為病人的衛生意識淡漠，甚至在田間勞作之后也不能做到操作之前洗手，注射部位消毒待干，有些時候干脆不消毒，為了方便長時間不更換注射部位。

4 對策

加強糖尿病知識教育，強化糖尿病及其并發癥的危害性，用現實病例說教，胰島素不僅可以提高糖尿病人的生活質量，還能延長患者生命，并發癥所引起的治療費用遠遠大于注射胰島素的支出。運用通俗的語言與病人交談，要求患者減少針頭的反復使用，養成注射前洗手的習慣，避免在同一部位反復注射，推藥時緩慢進行，這樣既可以防止局部感染，還能減輕疼痛。劑量調節不準確時不能隨意用藥，學會正確安裝筆芯，否則應該求助專業人員。小組成員用硬紙剪出多個常用部位的圖形，制成注射定位卡，讓病人在標上號碼的孔洞處輪流注射，手臂不適合自我注射，有人協助時可選擇;對于年齡大又有視力或聽力下降的患者必須有家屬參與，獨居以及動手能力有限的人由所在地的衛生服務人員協助完成;每次復診時為其配備好酒精和棉簽，備足針頭;告訴患者需要購買胰島素時一定要帶上空藥盒，免得說不準劑型和具體名稱;為了避免嚴重低血糖的發生，除適當放寬血糖控制目標之外［6］，還要告知家屬以及周圍鄰居，發覺患者行為異常或意識狀態不佳時可讓其進食糖果或餅干，必要時送醫，不能死守糖尿病人不能吃糖的觀念，保證生命安全才是最重要的。根據個人資料制作多個糖尿病小卡片，標明患者姓名、所患疾病、聯系電話、緊急狀況處理辦法等，囑咐患者隨身攜帶。

加大監管力度，每月舉辦一次糖尿病病友會，通過病友們之間的互相交流讓其充分了解堅持規范治療的必要性，改變傳統觀念，變被動治病為自我管理。告知患者提高治療依從性可延緩并發癥的發展，改善癥狀，提高生活質量［7］。其次增加對患者家屬的隨訪，了解患者的心理狀態，家庭成員的支持度，近日有無低血糖的發生，是否能夠自行處理，周邊有無救助機構等等。通過所在社區建立健康檔案，提升家屬、社區工作者以及政府部門的關注度［8］，在經濟上、社會福利等方面給予支持，辦理醫保慢病卡，困難家庭提供低保補助、大病救助等，幫助患者解決治療費用問題。通過心理護理和和疏導，使血糖控制在比較好的范圍，減少或延緩并發癥的發生［9］，增加他們治療疾病的信心。

糖尿病屬于終身性疾病，其治療是一漫長的過程，在胰島素應用過程中規避注射引起的風險與控制血糖延緩并發癥并駕齊驅，農村偏遠地區以及孤寡空巢的糖尿病患者自我管理能力低下更顯突出，必須有醫護人員、家屬以及社區工作者共同參與完成［10］，否則會帶來更大的危害。

［1］尤黎明，吳 瑛 主編.內科護理學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2012:579.

［2］中國疾病預防控制中心.2006年11月14日世界糖尿病日宣傳活動指導手冊［EB/OL］.(2006－11－08).http://www.chinacdc.cn/jkzt/mxfcrjbhsh/tnb/tnbfz/200611/t20061108_42663htm.

［3］中華醫學會糖尿病分會.中國糖尿病藥物注射技術指南2011版［J］.中華全科醫師雜志，2012，11(5):319 －321.

［4］陳世燕.健康教育對提高老年糖尿病患者服藥依從性的研究［J］.當代醫學，2011，17(18):119 －120.

［5］陸 晴，李 艷，王 娜，等.社區糖尿病患者自行注射胰島素的現狀調查［J］.上海護理，2013，13(6):5 －8.

［6］李陽溪，趙 芳.糖尿病低血糖致精神癥狀發作患者的護理［J］.中華護理雜志，2013，48(10):884 －885.

［7］朱若莉，曾 潔.中西醫結合護理在老年糖尿病患者中的應用及效果［J］.安徽醫藥，2014，18(3):568 －570.

［8］龍學紅，鄧文郁，徐 利.糖尿病患者院外自行注射胰島素風險分析［J］.華西醫學，2012，27(3):405 －408.

［9］白 芳，周 鑫.情志護理干預對妊娠糖尿病的影響［J］.安徽醫藥，2013，17(4):702 －703.

［10］貢浩凌，戴莉敏，劉 媛，等.醫院－社區－家庭干預模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果［J］.中華護理雜志，2014，49(4):399－403.