2型糖尿病視網膜病變與腎臟早期損傷指標的關系

董 鵬，王玉環，荊愛玉，王俊宏，謝 璇，楊妙妍

(西安交通大學第二附屬醫院內分泌科，陜西西安 710004)

2型糖尿病在中國的發病率日趨升高，病程較長的2型糖尿病患者常合并有糖尿病視網膜病變。研究表明，2型糖尿病患者約34.6%有糖尿病視網膜病變，約10.2%有影響視力的糖尿病視網膜病變［1］，糖尿病視網膜病變是致盲的主要因素之一，但根據流行病學調查，我國糖尿病患者對糖尿病視網膜病變知曉率低，缺乏有效的糖尿病視網膜病變相關知識［2］。糖尿病視網膜病變常與糖尿病腎病并存，糖尿病腎病患者的腎臟早期損傷指標(尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG測定、血清胱抑素)易于篩查，與糖尿病視網膜病變的嚴重程度的相關性，有助于及早判斷糖尿病視網膜的嚴重程度，及早加強對糖尿病視網膜病變的檢查及治療。本研究擬明確糖尿病視網膜病變分期與腎臟早期損傷指標有無關聯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月至2014年3月在西安交通大學第二附屬醫院住院的2型糖尿病患者52例。

1.2 納入標準 (1)符合2型糖尿病診斷標準;(2)住院后在我院內分泌科行眼底照相，經過培訓的專業人員確診為糖尿病視網膜病變，或經眼科醫師會診有糖尿病視網膜病變;(3)完成尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG測定、血清胱抑素測定、糖化血紅蛋白檢查。

1.3 排除標準 1型糖尿病、糖尿病腎病終末期(腎功能衰竭)、伴有糖尿病腎病以外的腎臟疾病。

1.4 方法 由專業技術員使用拓普康—眼底照相機TRCNW8行眼底照相，經專門培訓的人員確定糖尿病視網膜病變分期;糖尿病視網膜病變分期按我國眼底病學組于1984年制定我國的“糖尿病視網膜病變分期標準”。

糖化血紅蛋白使用高壓液相法測定;留取晨尿采用免疫比濁法檢測尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿IgG。采用免疫比濁法檢測血清胱抑素。

1.5 統計學分析 使用SPSS19.0統計軟件包建立數據庫，計量資料以(±s)表示，均行正態性檢驗。正態資料的多組間比較為單因素方差分析+LSD多重比較;偏態資料則使用多組非正態計量資料的Kruskal-Wallis秩和檢驗?？傦@著性水準α=0.05，兩兩秩和檢驗的顯著性水準參考Bonferroni校正法適當調整。

2 結果

2.1 基線資料對比 52例患者中男性31例，女性21例。將糖尿病視網膜病變患者按糖尿病視網膜病變分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別分為1、2、3、4組。1組患者14例、2組患者10例、3組患者17例、4組患者11例。

各組年齡糖化血紅蛋白資料見表1，兩組年齡及糖化血紅蛋白均經單因素方差分析，無統計學差異。

表1 各組年齡及糖化血紅蛋白資料比較(±s)

注:四組整體比較為單因素方差分析。

組別 n 年齡/歲 糖化血紅蛋白/%1組14 60.14 ±13.30 8.20 ±2.65 2 組 10 55.80 ±11.23 8.42 ±1.12 3 組 17 59.29 ±11.47 9.77 ±2.97 4 組 11 54.90 ±13.36 9.39 ±1.44整體比較 F，P 0.921，0.443 1.472，0.234

2.2 各組尿微量白蛋白、尿IgG、尿β2微球蛋白及血清胱抑素等數據的比較 數據列于表2。表2中尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG資料為偏態資料，采用多組非正態計量資料的Kruskal-Wallis秩和檢驗進行統計分析。血清胱抑素指標資料，僅為輕微偏態，使用單因素方差分析比較之，統計結果如下。

尿微量白蛋白:整體分析及1組與另外3組相比較，均有統計學顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01)。另外3組之間的相互比較，部分有統計學意義，提示該指標的一些組間差異非常明顯。

尿IgG:整體分析有統計學意義(P＜0.05)，但各組間兩兩比較均不顯著或勉強接近顯著(P＞0.01)，提示該指標的一些組間差異存在但不太明顯。

尿β2微球蛋白:整體分析有統計學意義(P＜0.05)，兩兩比較多不顯著，僅有3組和2組相比有統計學意義(P＜0.01)，提示該指標的一些組間差異存在但多數都不明顯。

血清胱抑素C:整體分析有統計學意義(P＜0.05)，各組間的兩兩比較部分有統計學意義，提示該指標的部分組間比較有明顯差異。

結合數據來看:糖網Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎臟早期損傷指標整體比較有統計學差異;腎臟早期損傷指標各組間兩兩對比:糖網Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網Ⅰ期高，糖網Ⅱ、Ⅲ期尿白蛋白量無明顯差異，糖網Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網Ⅱ期高。糖網Ⅳ期較糖網Ⅰ期尿IgG高，糖網Ⅳ期較糖網Ⅱ期尿IgG量高，其余各期間尿IgG無明顯的統計學差異。糖網Ⅲ期尿β2微球蛋白量較糖網Ⅱ期高，但其余各期尿β2微球蛋白量無明顯統計學差異。糖網Ⅳ期血胱抑素量較糖網Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高，其余各期間無明顯統計學差異。

表2 各組腎臟早期損傷指標比較(±s)

注:(1)各種蛋白指標，整體分析及兩兩比較均為Kruskal－Wallis檢驗，兩兩比較的顯著性水準調為0.01;(2)血清胱抑素C整體分析為單因素方差分析，兩兩比較為LSD-t檢驗。

組別 n 尿微量白蛋白/mg·L－1 尿IgG/mg·L－1 尿β2微球蛋白/mg·L－1 血清胱抑素C/mg·L －1 1組14 3.92 ±2.17 2.94 ±1.45 2.19 ±1.17 0.96 ±0.25 2 組 10 130.54 ±66.30 10.03 ±6.11 1.40 ±0.98 1.02 ±0.24 3 組 17 217.46 ±146.70 23.23 ±16.28 3.69 ±2.19 1.26 ±0.51 4 組 11 459.70 ±296.90 46.82 ±28.13 2.48 ±1.73 2.00 ±0.98整體分析 Hc/F，P 121.794，0.000 9.032，0.029 204.944，0.000 8.24，0.000 2 組 vs 1 組 Hc/t，P 16.800，0.000 0.579，0.447 2.545，0.111 0.29，0.774 3 組 vs 1 組 Hc/t，P 19.765，0.000 2.649，0.104 3.939，0.047 1.38，0.175 4 組 vs 1 組 Hc/t，P 11.895，0.001 6.069，0.014 0.027，0.870 4.69，0.000 3 組 vs 2 組 Hc/t，P 1.334，0.248 1.008，0.315 7.626，0.006 1.09，0.282 4 組 vs 2 組 Hc/t，P 7.542，0.006 4.463，0.035 2.454，0.117 4.40，0.000 4 組 vs 3 組 Hc/t，P 4.785，0.029 3.630，0.057 2.634，0.105 3.31，0.002

3 討論

糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病同屬于糖尿病微血管病變，關于糖尿病早期腎臟損害的指標較容易監測，尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG測定、血清胱抑素均與糖尿病腎臟早期病變相關。糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變呈正相關，糖尿病視網膜病變在診斷或篩選糖尿病腎病患者中是有用的，糖尿病增殖性視網膜病變是糖尿病腎病高度的特異性指標［3］。

明確糖尿病視網膜病變的分期與糖尿病腎臟損害指標有無關聯，從而根據早期腎臟損傷指標及時的判斷糖尿病視網膜病變的分期，對于及時發現和治療糖尿病視網膜病變有重要意義。

血清胱抑素C和尿β2微球蛋白是糖尿病腎病早期腎損傷的指標，在區分腎小球濾過率(GFR)早期輕度到中度的下降方面，明顯優于血肌酐。胱抑素C存在于核細胞生物的體液和組織中，CysC血清濃度與GFR相關;血清胱抑素C與腎小球濾過率相關。血清CysC是糖尿病患者早期腎功能害的生物學指標，是進行性腎損害的特異性指標［4］，血清胱抑素C是早期糖尿病早期腎損害有效的預測指標，較血肌酐及腎小球濾過率能更有效的預測糖尿病早期腎臟損害［5－6］。通過對有糖尿病視網膜病變的4組數據分析，血清胱抑素在糖尿病視網膜病變各組中有統計學差異，糖網Ⅳ期時血清胱抑素較其余各期高，但糖網分期與血清胱抑素數量并非同步增加。

尿β2微球蛋白尿液中含量很少，因其分子量小，能自由通過腎小球濾過膜，大部分的β2微球蛋白在腎小管的近端被吸收，尿液中排出的β2微球蛋白增高，提示腎小管損害或濾過負荷增加。根據4組糖尿病視網膜病變患者非參數分析分析結果，4組數據有統計學差異性。尿β2微球蛋白的含量在糖尿病的視網膜病變的Ⅲ期較Ⅱ期高，其余組間差異不明顯，尿β2微球蛋白的數量與糖尿病視網膜病變的分期并非同步增加。

尿免疫球蛋白IgG是血清中含量最多的一種大分子蛋白，由于腎小球基底膜的選擇性功能，不易透過。在2型糖尿病患者中，尿IgG是比尿微量白蛋白更有力的糖尿病腎病指標［7］，通常認為與腎功能的惡化有關。通過現有數據的分析，尿IgG水平在糖網Ⅳ期時水平較Ⅰ、Ⅱ期高，各期間統計學有差異，因此糖尿病視網膜病變分期與尿IgG水平有一定的關聯，但尿IgG量與糖尿病視網膜病變分期并非同步增加。

有研究表明糖尿病患者的糖化血紅蛋白及血糖波動影響尿微量白蛋白排泄，尿微量白蛋白相對于腎小球清除率而言，與糖尿病視網膜病變的進展更為密切［8－9］。尿微量白蛋白是糖尿病腎病中最重要的指標，糖尿病腎病的嚴重程度主要由該指標決定。2型糖尿病糖尿病視網膜病變與尿微量白蛋白，是預測糖尿病預后的危險因素［10－11］。根據本研究的統計分析糖網Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網Ⅰ期高，糖網Ⅱ、Ⅲ期尿白蛋白量無明顯差異，糖網Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網Ⅱ期高，證明糖尿病視網膜病變過程中各期間的尿白蛋白量增加與糖網分期有一定關聯，但并非同步增加。

綜上所述，2型糖尿病患者的尿微量白蛋白、尿IgG、尿β2微球蛋白及血清胱抑素C在糖尿病視網膜病變不同分期有統計學差異，但上述各組監測指標的數量與糖尿病視網膜病變的分期并非同步增加。

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