激光腔內閉合聯合點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張43例分析

陶 陶，仇 鵬，司小毛

(1.安徽省南陵縣中醫院普外科，安徽南陵 241300;2.安徽醫科大學第一附屬醫院血管外科，安徽合肥 230022)

下肢淺靜脈曲張是一種常見的血管外科疾病，臨床以大隱靜脈曲張較為多見，成年女性和男性的發病率高達25%和15%［1］。既往認為傳統的大隱靜脈高位結扎聯合抽剝術是治療大隱靜脈曲張的經典方法，但因其存在創傷大、恢復慢和并發癥多等諸多不足，且隨著近年眾多微創方法不斷涌現，其核心地位漸遭質疑。2010—2013年，我科采用激光腔內閉合術聯合點狀剝脫術治療了43例大隱靜脈曲張患者，現回顧其資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年3月于我院普外科經激光腔內閉合聯合點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張的患者共43例，其中男性27例，女性16例。平均年齡為(55.0±9.98)歲。左側病變27例，右側11例，雙側5例。患者平均病程為12.3年。所有患者皮膚表面均能明顯可見迂曲擴張靜脈，存在不同程度的下肢酸脹重墜、活動后浮腫等癥狀，按CEAP分級［2］中癥狀(C)分級可將患者分為6級，其中C1級為0例，C2級為17例，C3級為1例，C4級為15例，C5級為7例，C6級為3例。全組患者既往均無下肢靜脈手術史。

1.2 診斷方法和病例選擇 所有患者均經臨床癥狀、體檢和下肢靜脈彩超確診為原發性大隱靜脈曲張。B超同時篩查患者腔靜脈及下肢深靜脈有無病變，排除布加綜合征、下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓后遺綜合征等繼發因素。43例患者均診斷為原發性大隱靜脈曲張。

下肢淺靜脈曲張包括大隱靜脈曲張及小隱靜脈曲張的患者，CEAP分級為C1至C6，且經過多普勒超聲證實下肢深靜脈通暢、無血液倒流的患者均可采用此手術。文獻報道［3］:單純交通靜脈及屬支靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成恢復期出現的下肢深靜脈血栓后綜合征及布加氏綜合征經過激光腔內治療，亦可收到良好效果。下肢淺靜脈的激光腔內治療在理論上并沒有絕對禁忌證，但是孕婦或計劃懷孕的患者一般不建議行激光腔內治療［4］。由于激光有破壞靜脈周圍小動脈的潛在風險，嚴重的周圍動脈疾病是其相對禁忌證之一。此外，麻醉藥物過敏及嚴重的凝血功能障礙亦是其相對禁忌證。同時，對于診斷為下肢深靜脈血栓形成及血栓性淺靜脈炎6個月內者禁行腔內治療。

1.3 手術方法 患者術前標記出曲張的下肢淺靜脈主干及屬支。40例患者采用硬膜外麻醉，3例氣管插管全麻。于腹股溝皮紋股動脈搏動處稍內側1 cm處行小切口長約1.5 cm，切開皮膚，蚊式鉗鈍性分離皮下組織，顯露大隱靜脈主干并提出切口外備用。套管針穿刺足踝部大隱靜脈起始部，順序置入0.035超滑導絲及6F鞘管，交換5F單彎導管由穿刺點伸至腹股溝切口處確認大隱靜脈主干。確認無誤后于距股隱靜脈匯合處0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，大隱靜脈主干近心端縫扎，遠端結扎。將激光光纖經單彎導管導入至腹股溝切口處，注意將光纖頭端超出單彎導管1 cm，打開DIOMED-15 W激光儀，設置激光功率12 W，激光持續時間1次，間隔時間1 s的頻率。抬高患肢約30°，輕壓激光光纖端外皮膚，將光纖以0.5 cm·s－1速度作腔內漸行漸退治療，直至大隱靜脈主干完全燒灼閉合。對于小腿、脛前、足靴區周圍曲張靜脈屬支及潰瘍周圍靜脈，順皮紋方向做0.3～0.5 cm小切口，用蚊式鉗鉗夾曲張靜脈，“絞拉法”抽除曲張靜脈。小切口不必予以縫合，采用可吸收線皮內縫合腹股溝切口，最后以棉墊、彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.4 術后處理及隨訪 術后抬高患肢臥床6 h后即可下床如廁，術后1 d下床活動，術后第2天拆除彈力繃帶去除敷料查驗切口及皮膚情況，穿戴醫用彈力襪，并鼓勵下床活動。醫用彈力襪持續使用2月以上。患者術后第2周、第4周、第24周門診隨訪，第24周行下肢靜脈彩超檢查了解大隱靜脈是否再通。

2 結果

全組患者手術順利，切口均一期愈合。患者于術后2～3 d出院，平均住院時間4.3 d。所有患者隨訪2周后均訴下肢酸脹重墜情況好轉。25例有色素沉著、濕疹、脂質硬皮病、白色萎縮癥等皮膚改變的患者術后均有不同程度減輕。7例有愈合性潰瘍的患者，術后無新發潰瘍，原有陳舊性潰瘍結痂愈合。3例有活動性潰瘍患者，經2周門診換藥處理后潰瘍愈合。所有病例術后第2天均出現沿大隱靜脈主干走行區域的皮下硬結，術后第3天有12例患者出現不同程度局部皮下瘀斑，主要位于大腿內側大隱靜脈主干走行區域，隨訪4周后所有患者皮下瘀斑均吸收完全。2例患者術后出現小腿處點狀或條狀灼傷，均小于1 cm×1 cm，術后2周內均自然愈合。術后隨訪6月無明顯復發下肢靜脈曲張、B超復查有2例大隱靜脈主干再通。全組患者未見下肢深靜脈血栓、肺梗塞、下肢麻木、皮膚感覺障礙、皮下血腫等其他并發癥。

3 討論

傳統的大隱靜脈高位結扎聯合曲張靜脈抽剝術一直是下肢靜脈曲張的首選治療方法，據統計，它可以改善77% ～82%患者的臨床癥狀［5］，但其造成的嚴重并發癥和高達26% ～62%的復發率卻不容忽視［6－7］。隨著近年眾多微創方法的逐步涌現，傳統手術有被微創治療取代的趨勢。Siribumrungwong等［8］新近大型Meta分析證實，激光腔內閉合術的療效及安全性可能一定程度上優于傳統手術。Darwood等［9］隨訪了一組經激光腔內閉合術的患者和一組經傳統手術的患者，激光腔內閉合術的治愈率為94%而傳統手術的治愈率為88%。對經過激光腔內閉合術治療的患者術后行超聲檢查提示，術后早期大隱靜脈管壁顯著增厚，管腔縮小，內充滿不規則的實質性低回聲，后期血管腔內低回聲逐漸消失，管壁收縮，大約在術后1～2年期間形成瘢痕或完全消失。在本組病例中，所有患者下肢墜脹、酸痛不適癥狀均好轉，有皮膚改變的患者亦有不同程度的減輕。由于激光腔內閉合術減小了創傷，患者的住院時間大大縮短。多數患者可在術后6 h早期下床活動，術后2～3 d內即可出院，在本組病例中，患者的平均住院時間縮短到了4.3 d。另外，相比傳統手術，激光腔內閉合術的并發癥更少。Carradice等［10］報道相比傳統高位結扎抽剝術，激光腔內閉合術明顯降低了術后血腫、隱神經損傷、下肢感覺異常和感染等并發癥的發生率。在傳統手術中，術后發生下肢麻木、感覺異常的癥狀很常見，因為在踝關節水平，隱神經與大隱靜脈相鄰，使用剝離器抽剝大隱靜脈時難免會對隱神經造成損傷。而激光腔內閉合術將手術范圍縮小到血管腔內，可以避免隱神經在術中被燒灼。本組病例中，患者在激光腔內閉合術后均未訴下肢麻木及感覺異常，說明激光腔內閉合術很好地降低了術中隱神經損傷的風險。

激光腔內閉合術通過激光的高能量產生熱量，引起靜脈壁膠原蛋白收縮變性，從而導致血管腔閉合［11－12］，但激光在血液中的穿透力只有0.3 mm，對病程較長、直徑過大的曲張靜脈作用不大。且目前使用的激光光纖柔韌度不夠，難以通過彎曲度過高的靜脈。另外，激光如果產生了過多的熱量，會導致靜脈表面的皮膚灼傷，而存在嚴重靜脈潰瘍的病人應避免燒灼。小腿處的曲張靜脈，尤其是脛前、足踝部的彎曲度高、呈團塊狀及有潰瘍形成的曲張靜脈屬支，穿刺難度大，且激光容易燒灼不全，容易殘留，且皮膚淺表容易導致燙傷。而聯合點狀抽剝的治療方式很好彌補了這些不足。43例患者術后靜脈曲張癥狀全部消失，術后6個月的隨訪無靜脈曲張復發，3例有活動性潰瘍的患者經過治療后潰瘍都得到愈合。僅有2例超聲發現大隱靜脈再通，可能和早期開展此手術操作技術不成熟有關。

下肢淺靜脈的激光腔內閉合聯合點狀剝脫術常見的并發癥有皮下硬結、瘀斑、皮膚灼傷、靜脈炎等。本組病例中，所有患者術后第2天均出現沿大隱靜脈主干走行的皮下瘀斑，但經過住院期間彈力繃帶加壓包扎后，術后第3天仍有皮下淤斑的患者減為12例，再通過出院后醫用彈力襪的壓力治療，4周后所有患者的皮下淤斑均消失。有研究發現，完全閉合腿部靜脈，仰臥位需要約20～25 mmHg的壓力，坐位需要約50～60 mmHg，直立位約為70 mmHg，穿戴醫用彈力襪可為下肢提供約為20～30 mmHg的壓力，仰臥位時可完全閉合靜脈血管［13］。故激光腔內閉合聯合點狀剝脫術后堅持穿戴醫用彈力襪可以減少皮下瘀斑的形成。另外，本組病例中2例患者術后出現小腿小范圍灼傷，我們發現此2例患者小腿皮膚菲薄，脂肪較少，血管壁貼合皮膚，容易導致灼傷的發生。故針對此類患者需要適當降低激光功率避免皮膚灼傷。

本組病例采用激光聯合點狀剝脫術降低了大隱靜脈曲張術后并發癥的發生率，點狀剝脫術彌補了單純激光處理小腿淺表迂曲靜脈的難題，收到了較好的效果，但是開展病例有限，且隨訪時間較短，評估措施單一，其臨床療效及安全性有待更多的隨機對照研究證實。

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