經陰道子宮切口瘢痕處妊娠切除術的應用價值

賈文娟，姚友睦

(安徽省淮南市婦幼保健院婦產科，安徽淮南 232001)

剖宮產瘢痕處妊娠是剖宮產的遠期并發癥之一，是指受精卵滋養層細胞種植在切口處造成的一種異位妊娠［1］。目前的治療方法有多種。本研究回顧性分析我院2009年1月—2014年1月收治的55例剖宮產瘢痕處妊娠的臨床資料，探討不同治療方法的效果及優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2014年1月共收治55例剖宮產瘢痕處妊娠患者，排除禁忌證后，根據患者的要求，分別采用經陰道子宮切口瘢痕處妊娠切除術(A組，15例)、使用米非司酮口服+甲氨蝶呤肌注+刮宮術(B組，20例)、經腹子宮切口瘢痕處妊娠切除術(C組，20例)。A組年齡23～43歲，平均(30.53±6.25)歲，B 組24～38歲，平均(30.00±3.83)歲，C 組年齡 24～40歲，平均(29.20±4.75)歲。55例妊娠天數為38～62 d，剖宮產史為一次43例，兩次為12例，陰道彩超檢查孕囊大小為1.2～4.0 cm之間。入院時血絨毛膜促性腺激素(HCG)定量均升高。

1.2 治療方法 A組用1∶1 200的腎上腺素稀釋液注入膀胱宮頸間隙，分離間隙后弧形切開陰道膀胱溝下的陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁與宮頸前壁的疏松組織，上推膀胱打開膀胱子宮反折腹膜，向下牽拉宮頸，在子宮峽部可見紫藍色的妊娠囊膨出，肌層菲薄，剪開菲薄的肌層后有絨毛組織鼓出，將探針置入宮腔內，切除妊娠物及周圍瘢痕組織，橫向縫合子宮切口，縫合陰道黏膜切口。B組為口服米非司酮(50 mg，每天2 次，共 3 d)加肌注甲氨蝶呤(MTX)，第 1、3、5、7 天各 MTX 1 mg·kg－1肌注，第2、4、6、8 天各予四氫葉酸0.1 mg·kg－1肌注，8 d為1個療程，然后行刮宮術。C組常規經腹部子宮切口瘢痕處妊娠切除及修補切緣。

1.3 觀察指標 比較治療后陰道流血時間，門診隨訪血HCG下降至正常的時間，治療成功率，住院期間費用，治療期間不良反應發生率，住院時間等指標。不良反應包括發熱、出血、胸悶、呼吸困難、腹痛、切口愈合不良。

1.4 統計學分析 計量資料采用t檢驗、方差分析，方差不齊時使用秩轉換的非參數檢驗(Kruskal-Wallis法)。計量資料的兩兩比較采用q檢驗。計數資料采用χ2檢驗，計數資料的兩兩比較采用多個實驗組間的兩兩比較。除計數資料的兩兩比較采用P＜0.016 7差異有統計學意義，其余為P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況的比較 三組患者的年齡、妊娠天數、孕囊大小、入院時血HCG值比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 三組治療中和治療后情況的比較 A組治療后陰道流血時間、血HCG下降至正常的時間、治療成功例數、住院費用均明顯低于B組(P＜0.05)，與C組相當(P＞0.05)。而不良反應和住院時間A組最少，其次是C組，B組最多。見表2及表3。

表1 三組患者一般情況的比較

表3 三組患者治療成功例數和不良反應例數的比較

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產瘢痕處妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)的發病率也呈上升趨勢［2］。發病的主要原因多數認為剖宮產造成子宮內膜及肌層的損傷，若胚胎著床于瘢痕處可發生底蛻膜缺損，滋養細胞可侵入子宮肌層生長，絨毛與子宮肌層黏連、植入甚至穿透子宮壁，隨著妊娠進展可導致子宮破裂及大出血［3］。CSP患者的血HCG值與停經周數相符，HCG值高提示滋養細胞活力高和妊娠部位血供豐富。患者早期可表現為無痛性陰道流血或伴有腹痛，部分患者可以無癥狀或陰道大出血。目前陰道彩超作為廣泛的檢查手段，可判斷妊娠部位的血流及胎盤植入情況［4－5］。MRI和內鏡技術可協助診斷。治療方案雖多，但目前沒有統一的標準［6］。保守治療有甲氨蝶呤全身或局部注射聯合米非司酮，氯化鉀囊內注射、刮宮術、子宮動脈栓塞術等［7－8］。優點是微創、安全、避免不必要的開腹手術并保留生育能力。缺點是并發癥多、失敗率高。除了應用MTX的副反應，如惡心、胃炎、骨髓抑制等，若血HCG值下降緩慢、胎盤植入治療過程中可能發生大出血或子宮破裂［9］。宮腹腔鏡手術耗時少、出血少、恢復快，但對手術醫生的操作要求高，且對大出血患者不適用［10］。傳統開腹手術安全徹底、對手術的技術要求低，各級醫院均可開展，但創傷大、患者恢復時間長。目前有些醫院采用經陰道子宮瘢痕妊娠切除術治療CSP，經陰道手術時間短、出血少、術后恢復快。但對于急性大出血是否適用仍有待考證［11］。本研究通過對比我院55例CSP的治療，表明經陰道子宮瘢痕處妊娠切除術有效、微創、對患者有利。相比保守治療出血少、成功率高、血HCG下降快、費用低，并且避免了保守失敗造成的子宮切除。相比經腹手術，如切口愈合不良、腹痛、發熱等并發癥少，住院時間短，恢復快。但應注意對于大出血患者，不應選用保守治療及經陰道子宮瘢痕處妊娠切除術。所以對于大出血的患者，經腹手術仍均有不可替代的效果［12－13］。經陰道手術作為治療CSP的一種新術式，需要術者具有陰式手術的基礎。總之，由于無統一治療CSP的最佳方案，對于CSP的治療目前還應根據患者的意愿、醫院的治療水平做出綜合的評價和分析。

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