新生兒血小板減少癥126例臨床分析

羅智花，王 楊，王琍琍

(安徽醫科大學第一附屬醫院兒科，安徽合肥 230022)

新生兒血小板減少癥(neonatal thrombocytopenia，NT)是新生兒科常見而嚴重的疾病，在高危新生兒中的發病率高達20% ～40%。其發病較急、病因復雜，需及早發現病因，進行積極病因治療。近年來國內外學者研究認為外周血血小板計數的高低可作為NT的危重評分指標［1－2］。NT預后與病因、血小板計數、治療措施密切相關。本文回顧性分析本院近2年診治的126例NT的患兒臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2013年12月經本院新生兒科診治的NT患兒126例(見表1)，所有患兒外周血血小板計數均 ＜100 ×109·L－1，外周血血小板 ＜50 ×109·L－1為重癥NT，符合《實用新生兒學》中有關NT的診斷標準［3］。

表1 126例NT患兒一般臨床資料

1.2 實驗室檢查 應用MEK－6318(日本光電公司)血常規測量儀，以靜脈血血小板＜100×109·L－1為診斷標準。白細胞 ＜5 ×109·L－1或 ＞20 ×109·L－1、中性粒細胞比例＞70%，且C反應蛋白和(或)降鈣素原、G實驗升高者考慮感染，血培養陽性確診新生兒敗血癥。

1.3 臨床表現 126例患兒中35例僅表現為皮膚出血(紫癜、出血點、臍帶殘端滲血)，15例并發顱內出血，4例消化道出血，3例肺出血。幾乎所有的感染性血小板減少癥患兒均有反應或(和)吃奶變差、呼吸暫停、肝脾腫大等特征。

1.4 治療及轉歸 患兒在確診后，進行對因、對癥治療。本研究14例死亡患者中，8例并發嚴重顱內出血或肺出血，6例死于感染性休克，其余112例全部治愈。(1)窒息因素致血小板減少程度輕，未予特殊治療，隨著原發病好轉，血小板計數上升;(2)感染性因素可致重度血小板減少，常有休克癥狀，由于病原菌不能立即明確，根據經驗聯合使用碳青霉烯類抗生素和抗真菌藥［2，4－6］，同時加強支持治療，多數病例感染中毒癥狀消失，血小板計數恢復正常，少數革蘭陰性桿菌敗血癥病例迅速出現休克或(和)彌散性血管內溶血死亡;(3)免疫性因素所致血小板減少程度較重，予靜脈丙球或(和)激素治療，療效顯著，血小板2周左右恢復正常。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料采用百分數表示，計數資料間比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒、足月兒NT發病統計學分析結果 足月兒與早產兒在性別、分娩方式之間差異無統計學意義(P＞0.05)，兩者發病時間及發病時體重差異顯著(P＜0.05)。早發型血小板減少在足月兒和早產兒發生率分別為53.6%、46.3%，晚發型血小板減少幾乎均發生于早產兒(占96.4%)，見表1。

2.2 病因分析 NT最常見病因是感染67例(53.2%)，其次是窒息31 例(24.6%)、免疫性因素24 例(19.0%)，見表2。

3 討論

NT是新生兒重癥監護室中常見疾病，病因復雜。本研究中感染性因素、窒息/缺氧因素、免疫性因素是導致NT的主要原因，這與國內外學者報道一致［1，7－10］，其他如換血、血液黏滯等也可導致NT。本研究同時顯示早發型血小板減少常見原因為窒息、免疫性因素、宮內感染，足月兒和早產兒之間無差異;晚發型血小板減少幾乎均發生在早產兒，且全部由感染引起。

感染時由于內毒素及炎癥作用使凝血酶激活，導致血小板激活和活化釋放血栓素A2，同時病原微生物可直接破壞血小板或損傷血管內皮細胞造成血小板黏附，繼而發生彌散性血管內凝血，最終導致血小板減少，血小板減少程度與感染嚴重程度及預后密切相關［1，7］。

本研究顯示不同血小板組，細菌、真菌、不明確病原感染分布無差異(P＞0.05)，可能與樣本量少有關。早產兒免疫功能低下，且由于其病情重，有創操作多，生后2～4周常發生院內感染，病原菌可為大腸埃希菌、肺炎克雷伯、白色念珠菌、光滑念珠菌等［2］，常導致重度血小板減少。由于病情危重，聯合使用碳青酶烯類抗生素和抗真菌藥，同時予靜脈丙球、輸血小板、多巴胺對癥支持治療，可最大限度降低死亡率。窒息/缺氧可使骨髓巨核細胞系統受到影響，抑制血小板生成;同時窒息后酸中毒直接或間接地激活凝血系統使血小扳聚集消耗增加，造成血小板減少。本文結果顯示窒息/缺氧所致NT程度輕(P＜0.001)，無明顯出血傾向，很少為重癥，對癥治療原發病，隨著缺氧病情的好轉，1周左右血小板計數恢復正常，與彭文革［11］、Eslami等［10］研究一致。

表2 病因分布及血小板計數范圍

新生兒免疫性血小板減少可分為同族免疫性血小板減少(neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAIT)和被動免疫性血小板減少。人類血小板表面存在HLA-I類抗原和血小板特異性抗原HPA。相對高加索人，亞洲NAIT患者體內經常檢測出抗 HPA-4b和抗 HPA-5b抗體［12］。Kiyokawa等［12］報道1例NAIT母體血清存在抗-HPA-4b和抗-HPA-5b抗體，在母親第2次懷孕16周時羊膜腔穿刺發現胎兒HPA-4b陽性和 HPA-5b陰性，孕32～35周時予免疫球蛋白治療，分娩嬰兒血小板正常。周豪杰等［13］在NAIT首次檢出HPA-21bw等位基因，提示HPA-21bw抗原是中國人群引起NAIT的潛在位點。被動免疫性血小板減少是母親患特發性血小板減少性紫癜或其它自身免疫性疾病，血清中的游離抗體通過胎盤進入胎兒循環所致。患兒在母親體內已開始發生血小板減少，同時抗體對血小板破壞迅速且直接，往往引發重癥血小板減少。本文結果顯示免疫性因素在不同血小板組分布無差異(P＞0.05)，可能為樣本量不足所致。針對免疫性因素的治療，盡早靜脈丙球24 h持續輸入，總量2 g·kg－1，效果確切。如重度血小板減少早期可加用糖皮質激素治療。本研究中免疫性血小板減少共24例，同族免疫3例，被動免疫21例，臨床表現有皮膚瘀點瘀斑、臍部滲血，3例少量顱內出血，經丙球和(或)激素治療后血小板7～14 d恢復正常，無死亡病例。

目前對患病新生兒血小板最低值的安全界限尚無統一認識［14］，推薦胎齡＜33周的早產兒和臨床情況不穩定的新生兒生后第1周輸注血小板的標準為PLT＜50×109·L－1，1 周以后 PLT＜30×109·L－1才予輸注，10～15 mL·kg－1的隨機采集血小板一般可將患兒的PLT提高到安全水平，重復輸血除了增加風險外，對患兒獲益不大［14］。

［1］胡海燕，張 健，傅燕娜.新生兒血小板減少癥相關因素的分析［J］.蚌埠醫學院學報，2012，37(11):1307 －1309.

［2］董慧芳，陳 丹，徐發林，等.不同病原菌所致新生兒敗血癥的臨床研究［J］.臨床兒科雜志，2013，31(3):217 －220.

［3］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2011:628－639.

［4］許小艷，鄭 瑞，米弘瑛.79例新生兒敗血癥細菌分布及耐藥性分析［J］.臨床兒科雜志，2013，31(3):213 －216.

［5］李信勝，黃 麗，沈世紅，等.重癥醫學科患者醫院獲得性感染的病原菌分布及耐藥性分析［J］.安徽醫藥，2013，17(9):1606－1608.

［6］宋 欣，方 璐，王 琴.碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌金屬酶檢測及臨床意義［J］.浙江臨床醫學，2014，16(3):463 －464.

［7］馬 燕，郭雷鳴，王立俊，等.新生兒血小板減少320例臨床分析［J］.中國醫刊，2012，47(1):76 －78.

［8］張曉蕊，曾超美，劉 捷.新生兒血小板減少癥的病因及臨床特點［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(2):108 －110.

［9］王慶杰，王 琳，王 丹，等.新生兒血小板減少癥75例分析［J］.天津醫藥，2009，37(10):896 －897.

［10］Eslami Z，Lookzadeh MH，Noorishadkam M，et al.Thrombocytopenia and associated factors in neonates admitted to NICU during years 2010 －2011［J］.Iran J Ped Hematol Oncol，2013，3(1):205－215.

［11］彭文革.新生兒血小板減少的臨床分析與治療效果［J］.河北醫藥，2012，34(20):3071 －3072.

［12］Kiyokawa T，Koh Y，Mimura K，et al.A case of neonatal alloimmune thrombocytopenia in the presence of both anti-HPA-4b and anti-HPA-5b antibody:clinical and serological analysis of the subsequent pregnancy［J］.Int J Hematol，2014，100(4):398 －401.

［13］周豪杰，鄧 晶，丁浩強，等.1例新生兒血小板減少癥患兒發現HPA－21bw等位基因報告［J］.免疫學雜志，2013，29(6):507－509.

［14］潘 慧，王丹華.新生兒重癥監護病房中的血小板減少癥［J］.中國新生兒科雜志，2010，25(3):191 －192.