鼻內鏡下三線減張手術治療鼻中隔彎曲的探討

王 萍

(安徽省馬鞍山市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽馬鞍山 243000)

鼻中隔彎曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏離中線向一側或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產生癥狀者，但鼻中隔正直者甚少，如無功能障礙，可不處理。常見的病因包括:外傷，發育異常，鼻腔內腫瘤異物壓迫等。主要癥狀為:交替性或持續性鼻塞，頭痛，鼻出血及流膿涕等。凡有明顯的上述表現之一，可考慮與鼻中隔偏曲有關，都可作為手術的適應證。手術方法過去一直沿用鼻中隔黏膜下切除術，但由于手術野較小，畸形復雜者難以達到治療目的。近年來，鼻內鏡技術在目前的鼻部手術治療當中應用的已經十分廣泛，有文獻報道在鼻內鏡下進行:變應性鼻炎［1］，頑固性鼻出血［2］，隱蔽部位鼻出血［3］，鼻甲肥厚［4］以及鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤［5］等。根據鼻中隔偏曲產生的生物力學的規律，韓德民等［6］設計一種新的改良的鼻中隔矯正手術，即三線減張鼻中隔矯正手術。這種手術方法，保留大部分正常骨性支架和鼻中隔軟骨;只切除三條張力線區域部分少量的軟骨及骨質，解除導致鼻中隔偏曲的應力。本文報道了采用鼻內鏡下三線減張手術方法治療鼻中隔彎曲的病例，并且與傳統的手術方法進行了對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年6月，收治各種類型鼻中隔彎曲的病人共69例，隨機分成:三線手術組35例，其中男性30例，女性5例，最小年齡18歲，最大年齡64歲，平均年齡37.1歲。傳統方法組34例，男性32例，女性2例，最小年齡18歲，最大年齡53歲，平均年齡31.0歲。所有患者發病時間至少3月以上，典型癥狀為鼻堵、頭痛、鼻出血。69例患者持續鼻堵19例，反復鼻堵31例。鼻源性頭痛患者每天發作頭痛10例、經常頭痛30例，反復鼻出血18例，很多病人癥狀重疊出現，且排除鼻竇炎相關癥狀，經過鼻內鏡和CT檢查明確診斷為鼻中隔彎曲患者，且不伴有鼻息肉鼻竇炎等相關疾病。

1.2 治療方法 分組處置:治療組實行一次性鼻內鏡下鼻中隔三線減張鼻中隔矯正手術，對照組實行傳統鼻內鏡下鼻中隔矯正術。

觀察標準:鼻中隔彎曲主要表現三大癥狀:鼻堵、鼻出血、頭痛。對三大癥狀進行術前及術后評分比較。鼻堵:持續鼻堵3分、反復鼻堵2分、偶爾鼻堵1分、無鼻堵0分。鼻出血:經常反復鼻出血(每月至少出現一次鼻出血)3分、偶爾出現鼻出血(幾個月出現一次鼻出血)2分、很少出血(幾年出現一次鼻出血)1分、從未出血0分。頭痛評分:每天頭痛發作3分、經常頭痛發作(幾天頭痛發作一次)2分、偶爾頭痛發作1分，從未頭痛發作0分。然后對術前及術后3個月癥狀進行評分，對評分進行統計學分析。

療效判定:鼻中隔彎曲的三大癥狀消失或者減輕，統計學顯示療效確切，病人自覺癥狀良好，無并發癥的發生。

手術方法:所有手術在局麻鼻內鏡下進行。治療組:從彎曲中隔的凸面側切口分離軟骨黏骨膜，向后分離到篩骨垂直板，向下分離到梨骨及上頜骨鼻突。根據CT檢查鼻中隔彎曲的類型和張力形成位置選擇1條或2～3條減張線，如果彎曲位于篩骨垂直板與鼻中隔軟骨部則將方形軟骨的后緣切除1～2 mm的軟骨條;如果鼻中隔軟骨與梨骨及上頜骨鼻突連接處彎曲則切除鼻中隔軟骨下方的條形軟骨并切除彎曲的部分;如果鼻中隔彎曲位于前端第一張力線則縱向或橫向切除條形鼻中隔前端軟骨以便釋放出相應的空間，矯正彎曲的鼻中隔軟骨。然后分離對側黏軟骨膜，在黏骨凹側橫行每隔3～4 mm劃痕;深達整個軟骨而不切及黏軟骨膜以釋放彈性張力。然后壓迫凸面將中隔拉直而糾正偏曲。由于解除了鼻中隔彎曲的根本原因鼻中隔軟骨張力，能最大程度矯正彎曲的鼻中隔。手術保存了軟骨及大部分對側的方形軟骨黏軟骨膜，所以術后不存在鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔及軟骨液化吸收等并發癥。傳統方法組采用鼻內鏡下鼻中隔矯正術，選用Killian切口，切口側根據術者的習慣而定，用小圓刀于黏膜切口稍后2～3 mm處切開中隔軟骨，分離兩側軟骨膜及骨膜，暴露偏曲的鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨和上頜骨鼻嵴，將偏曲的鼻中隔軟骨及骨性結構去除，清除中隔積血，填塞雙側鼻腔，術后48～72 h抽出填塞物。

1.3 統計學分析 使用SPSS17.0統計軟件進行統計處理。觀測資料主要為各類計數資料。組間的比較為常規卡方檢驗(一般資料)或秩和檢驗(等級資料)。組內前后的比較為秩和檢驗。顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效評價 療效評價主要是鼻堵、頭痛及鼻出血等3個指標。所有患者手術皆一次性完成，術后隨診3～6個月。(1)各組組內前后比較見表1。兩組均有統計學意義，即三線手術組和傳統方法組都有一定的治療效果，這符合臨床實際情況。(2)治療組與對照組組間比較見表2。表2為兩組3種癥狀的評分均值，其比較結果顯示。

鼻堵癥狀改善:術前術后兩種手術方法組間均無顯著性差異。但從數據看:治療前鼻堵評分均值兩組相近，治療后以三線手術組得分明顯偏低，提示三線手術組效果較優。

頭痛癥狀改善:術前兩組差異顯著，以頭痛評分三線組明顯偏高。但術后兩組比較卻無顯著性意義，但頭痛評分卻以三線手術組偏低一些，綜合提示三線手術組效果較優。

鼻出血癥狀改善:術前兩組評分相近，術后兩組有顯著性差異，且三線手術組鼻出血平均分值明顯偏低，亦即三線手術組效果較優。

表1 兩組治療前后癥狀分數與分布例數

表2 兩組治療前后癥狀分數比較

2.2 兩組并發癥比較 并發癥資料見表3。三線手術組術后并發癥明顯減少。三線手術組術中鼻中隔黏膜的撕裂，術后鼻中隔搧動、鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷等方面均優于傳統方法組。其中黏膜撕裂癥狀發生例數比三線手術組明顯偏低，有統計學意義。兩組總的并發癥發生例數相比，也有顯著性差異，三線手術組明顯偏少。

表3 治療組與對照組治療后的并發癥比較結果比較

2.3 綜合評價 從兩組療效比較情況看，兩組療效確切，兩組各自前后的療效比較均有顯著差異，說明鼻內鏡下三線減張鼻中隔成形術與傳統鼻內鏡下鼻中隔矯正手術在鼻中隔偏曲治療中都有一定的療效。但是三線手術方法能最大程度保持了鼻中隔原有的結構鼻中隔軟骨，對于維持鼻腔結構及功能，預防并發癥起到更積極的作用，這已被前述并發癥資料比較所佐證。

3 討論

3.1 解剖 鼻中隔構成兩側鼻腔的內側壁，可分為骨部軟骨部及皮膚部。骨部:位于鼻中隔后部，主要有篩骨垂直板和犁骨構成。篩骨垂直板構成鼻中隔的上1/3，上方與篩骨篩板相續，前、上方與額骨及鼻骨結合，后方與蝶骨嵴結合，后下方與梨骨，前下方與鼻中隔軟骨相連。梨骨位于鼻中隔的后下方，上方與蝶骨體及篩骨垂直板結合，下方與上頜骨鼻嵴及腭骨相接，前緣呈溝狀接納鼻中隔軟骨。鼻中隔軟骨:主要有鼻中隔軟骨和鼻翼大軟骨內側腳構成，位于鼻中隔前部。鼻中隔軟骨前方與鼻外側軟骨連續，后方伸出一薄的突起嵌在篩骨與梨骨之間。鼻中隔軟骨與骨骼之間的連接較為特殊，兩者雖然不直接形成關節，但可以有一定的運動。鼻中隔軟骨后上方的薄緣，嵌入垂直板下緣的溝內，其下緣也嵌入梨骨和鼻嵴的溝內，在軟骨膜與骨膜之間有一些交錯的結締組織纖維，少量纖維繞軟骨或骨緣向上至對側軟骨膜或骨膜，鼻中隔有一定的運動性，所以鼻中隔受壓時，可以大幅度移位，不至于發生骨折和脫位。鼻中隔軟骨與鼻翼大軟骨、鼻中隔與梨骨及上頜骨鼻嵴、鼻中隔與篩骨垂直板三個地方的連接線由于自身及外界因素導致形成張力，張力不斷擴大超出鼻中隔軟骨自身應力范圍就會導致鼻中隔彎曲，此為三線減張法理論依據。臨床上鼻中隔居中線者較少，往往偏向一側，輕度彎曲屬于正常情況，病人也無臨床癥狀。嚴重彎曲則屬于病理現象，常常導致鼻堵、頭痛、鼻出血等臨床癥狀［7］。

3.2 病因 鼻腔局部發育不均衡鼻中隔的骨性或軟骨支架與鼻腔側壁骨的發育速度不一致，有時由于面部骨骼發育速度不平衡，兒童的腭弓高拱，鼻頂和鼻底的距離縮短，導致鼻中隔被擠而偏向一邊。新生兒產道擠壓、產鉗夾傷，兒童和成人期的外傷都可以導致鼻中隔彎曲。隨著外傷輕重不同，鼻中隔彎曲程度也不一樣，嚴重外傷可以發生鼻中隔骨折和脫位，形成尖銳的彎角或鼻嵴甚至形成歪鼻［8］。

3.3 分析 韓德民等［9］認為各種先天性及后天性因素導致局部的解剖結構發生變化都會導致機體生理功能的改變，從而引起組織器官功能的失調而出現相應的臨床癥狀。近年來，由于鼻腔、鼻竇基礎研究和鼻內鏡微創外科技術的發展，人們都嘗試通過微創鼻內鏡調整鼻腔結構改善臨床癥狀。比如通過鼻內鏡下的鼻中隔手術治療鼻源性頭痛等［10］。由此韓德民等［9］提出了三線減張方法治療鼻中隔成形手術并形成系統理論。三線減張方法創造性地根據鼻中隔彎曲形成的物理學原理，解除彎曲的關鍵著力點，最大程度地保存了鼻中隔軟骨的完整性。延續了鼻中隔的依從性。微創鼻內鏡手術在監視器下將鼻腔放大數十倍，在熟練者的操作下，既可以最大限度的保留鼻腔的功能又可以去除異常的鼻腔解剖結構，從而恢復鼻腔的生理功能。實踐證明，通過三線減張對鼻腔結構進行“整容”后，不僅最大程度上保留了鼻中隔的完整性而且更好地恢復了鼻腔的正常結構，改善了鼻腔的通氣功能，使長期困擾病人的臨床癥狀得以消失，而且減少了相關并發癥的發生。雖然由于條件限制我們尚沒有對鼻腔通氣功能的客觀性檢查(如鼻阻力檢查)來評定手術療效的分析報道，但是研究結果顯示療效確切，并發癥明顯減少。三線減張鼻中隔矯正手術有其系統的理論依據，同時有助于對鼻中隔偏曲既往的其他分類如按部位分類、按形態分類、按高低分類的理解和掌握，可指導手術提高臨床療效，減少并發癥等 。除術后常見的因填塞雙側鼻腔的需要而產生的暫時頭暈、口干外，目前尚未發現有鼻中隔穿孔、血腫、膿腫、腦脊液鼻漏、軟弱隨呼吸擺動及外鼻形態易改變、鼻腔黏連等遠期并發癥發生。由于基本保留了原有的鼻中隔軟骨，所以鼻中隔形態功能不會改變。對鼻腔結構的整體整形，綜合治療，去除病因，應該成為治療的主流。鼻內鏡視野清晰，暴露充分，手術符合鼻腔的解剖結構和生理功能且療效肯定，值得推廣。

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