食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后新發(fā)房顫的高危因素分析

朱少金，楊小龍，丁伯應(yīng)，任 剛，龔榮福，熊克品

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，弋磯山醫(yī)院胸外科，安徽蕪湖 241000)

房顫是賁門(mén)癌術(shù)后一種較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率大約15% ～20%左右，其發(fā)生的原因較多，尤其是新發(fā)房顫，其原因更復(fù)雜，一旦發(fā)生則不利于術(shù)后恢復(fù)，易增加其他術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。因此本文對(duì)食管癌、賁門(mén)癌患者手術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫的高危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和總結(jié)，為防治食管癌、賁門(mén)癌患者術(shù)后新發(fā)房顫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院胸心外科2012年2月—2014年2月收治的食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后新發(fā)房顫的33例患者臨床資料，與同期食管癌和賁門(mén)癌手術(shù)后未發(fā)生房顫的262例食管癌和賁門(mén)癌患者的資料做對(duì)照(既往有房顫病史或其他心臟病史者不得入內(nèi))，術(shù)后發(fā)生新發(fā)房顫為病例組(33例)，未發(fā)生新發(fā)房顫為對(duì)照組(262例)。應(yīng)用Logistic回歸分析各觀察指標(biāo)與術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的相關(guān)強(qiáng)度，推測(cè)可能導(dǎo)致食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的高危因素。

1.2 術(shù)后新發(fā)房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后新發(fā)房顫主要表現(xiàn)為:首次發(fā)現(xiàn)的房顫，心電圖表現(xiàn)為正常的P波消失，被大小、形態(tài)、時(shí)限不等的快速震蕩波或纖維顫動(dòng)波取代;可伴有不規(guī)則的、頻繁的快速心室反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前既往有房顫病史;術(shù)前明確有其他器質(zhì)性心臟病史者(如冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎、心包疾病、先天性心臟病等)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括:性別，年齡，飲酒史，吸煙史，手術(shù)入路，手術(shù)吻合部位，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)中低血壓(平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg)，術(shù)中出血量，腫瘤部位，術(shù)后并發(fā)瘺、術(shù)后并發(fā)肺部感染、TNM分期，病灶長(zhǎng)度，術(shù)前合并癥情況如高血壓病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、糖尿病。

1.5 臨床結(jié)果 房顫發(fā)生時(shí)間于術(shù)后30 min到術(shù)后10 d，單獨(dú)或聯(lián)合予以胺碘酮、厄貝沙坦、美托洛爾及洋地黃類藥物治療，其中14例房顫消失，19例出院時(shí)仍有房顫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后初發(fā)房顫的可能影響因素進(jìn)行單因素分析，方法為χ2檢驗(yàn)(一般計(jì)數(shù)資料)或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)。在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素綜合分析(Logistic回歸)，分析食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的高危因素。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析——各項(xiàng)變量指標(biāo)比較 病例組和對(duì)照組的一般資料及觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)描述及兩組間單因素比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn):兩組年齡、手術(shù)入路情況、手術(shù)口吻合口部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)瘺等5項(xiàng)指標(biāo)的兩組間比較，有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 多因素分析——Logistic回歸分析術(shù)后初發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素 將表1中單因素分析P值顯著及接近顯著的指標(biāo)/因素:年齡、手術(shù)入路，吻合口部位，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，腫瘤部位，瘺，TNM分期吸煙史、術(shù)前合并高血壓病等共9個(gè)因素納入為回歸處理的自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

從表2可以看出，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05判斷:手術(shù)入路，年齡≥65歲、腫瘤部位，手術(shù)持續(xù)時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中手術(shù)入路，年齡≥65歲的OR值分別為6.759和3.960，為食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后初發(fā)房顫的高危因素。

3 討論

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的具有臨床意義的心律失常。在中國(guó)房顫患者大約有100萬(wàn)左右，患病率大約0.77%。房顫有很高的致死率和致殘率［1］，其最重要的并發(fā)癥是充血性心力衰竭，房顫可以促進(jìn)心力衰竭，心力衰竭會(huì)加重房顫，兩者同時(shí)存在時(shí)則預(yù)后不良。其次是腦血管意外和周?chē)匝ㄋㄈ录?］，而食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生的心房顫動(dòng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，易增加其他并發(fā)癥，甚至可引起生命危險(xiǎn)。

表1 一般資料觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)描述

表2 術(shù)后初發(fā)房顫Logistic回歸分析結(jié)果

本文采用回顧性病例對(duì)照研究，經(jīng)Logistic回顧分析，年齡≥65歲，手術(shù)入路，腫瘤部位及手術(shù)持續(xù)時(shí)間為食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后的危險(xiǎn)因素。其中手術(shù)入路，年齡≥65歲為特強(qiáng)因素。

本研究中，手術(shù)入路的OR值為6.760，為高危因素。左剖胸的病例中發(fā)生新發(fā)房顫明顯高于右剖胸患者。究其原因在于左剖胸行食管癌及賁門(mén)癌手術(shù)時(shí)，不可避免的對(duì)心臟及胸主動(dòng)脈、肺門(mén)血管進(jìn)行操作，尤其是對(duì)心包、左心房位置及肺靜脈區(qū)域的牽拉和壓迫，從而易引起房顫的發(fā)生。另外迷走神經(jīng)系統(tǒng)是房顫發(fā)生與維持的重要基質(zhì)。刺激和阻斷迷走神經(jīng)均可誘發(fā)房顫，尤其是腫塊位于胸中段時(shí)，從左側(cè)胸腔操作分離食管及腫塊時(shí)，更容易刺激心包及肺門(mén)區(qū)域，以及術(shù)后左胸腔內(nèi)胸胃膨脹的刺激均可引起房顫發(fā)生的易感性增加。相反，右剖胸術(shù)中對(duì)心包的操作性刺激比左剖胸相對(duì)較少。在胸中上段食管癌時(shí)，不像左剖胸那樣對(duì)心包及主動(dòng)脈弓區(qū)域過(guò)多的操作，難免對(duì)其牽拉、擠壓及扭曲。

本研究中，年齡≥65歲的OR值為3.959，也為較強(qiáng)因素之一，隨著歲數(shù)的增加，心臟各方面均發(fā)生改變，例如心房肌纖維化、心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，以及心臟僵硬度增加、心功能的下降，能引起阻礙房室結(jié)傳導(dǎo)的脂肪和纖維組織增多，真正起作用的竇房結(jié)細(xì)胞的減少。隨著年齡的增長(zhǎng)，心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變和心肌間質(zhì)纖維化，膠原纖維重分布，導(dǎo)致局部心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)異常。使激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，路徑變得曲折、復(fù)雜。從這些因素看均可促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持。另外高齡患者往往術(shù)后并發(fā)癥較多，或合并有高血壓病或基礎(chǔ)心臟病者［3］，往往由于心房心室的擴(kuò)大，心臟起搏動(dòng)傳導(dǎo)的病理表現(xiàn)方面的改變，甚至心功能代償能力差，不耐受麻醉、手術(shù)，從而容易并發(fā)術(shù)后房顫［4］。另外高齡患者往往合并一些其他系統(tǒng)疾病也可引起房顫。如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等。這些疾病又是房顫發(fā)生的常見(jiàn)病因或誘發(fā)因素［5］。

腫瘤部位和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的P值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OR值分別為2.998和2.522，因此也是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素。胸下段食管癌是危險(xiǎn)因素，其腫塊位置正好位于心臟的左心房，術(shù)中游離食管及腫物時(shí)，直接刺激心包和左心房。故易激發(fā)房顫發(fā)生。另外胸下段食管癌多行主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)更對(duì)主動(dòng)脈弓區(qū)域有過(guò)多的刺激。而且往往在高位切斷迷走神經(jīng)，其對(duì)支配心臟的迷走神經(jīng)損傷就更大，從而更容易引起術(shù)后房顫的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，首先麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)易引起低血壓的發(fā)生，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，必然伴有對(duì)胸腔內(nèi)各組織器官的操作增多，尤其對(duì)心包、左心房、肺門(mén)大血管及胸主動(dòng)脈等重要組織的干擾，這些因素均可增加術(shù)后房顫的發(fā)生。而且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，往往也容易導(dǎo)致術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生，例如肺部感染、肺氣腫、出血、瘺等，而這些并發(fā)癥又是房顫發(fā)生的誘發(fā)因素之一。本研究中術(shù)后并發(fā)瘺的單因素統(tǒng)計(jì)分析中，其P＜0.05。一旦術(shù)后并發(fā)消化瘺，尤其是胸腔內(nèi)吻合口瘺或胃殘端瘺，往往患者引發(fā)高熱、缺氧以及營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)等生理病理內(nèi)環(huán)境的紊亂。這些極易引起術(shù)后房顫的發(fā)生［6］。

本研究中房顫的治療，單獨(dú)予以胺碘酮、厄貝沙坦、美托洛爾及洋地黃類藥物，或聯(lián)合兩種藥物治療，其中14例房顫消失，雖有19例出院時(shí)仍有房顫，但可將的心室率有效控制在每分鐘100次內(nèi)［7］。也有學(xué)者研究認(rèn)為，辛伐他汀能降低慢性心力衰竭合并陳發(fā)性房顫患者的炎癥反應(yīng)，改善心功能，減少陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)［8－10］。

通過(guò)本研究的分析，得出結(jié)論:年齡≥65歲，手術(shù)入路，腫瘤部位及手術(shù)持續(xù)時(shí)間為食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后的危險(xiǎn)因素。可以做到以下幾點(diǎn)來(lái)預(yù)防術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生:(1)嚴(yán)格手術(shù)指征。對(duì)高齡患者，尤其有較多合并癥者，術(shù)前一定要積極圍手術(shù)期處理。待血壓、血糖得到有效控制，心肺功能得到有效調(diào)整后才能行手術(shù)治療［11］;(2)若能行右剖胸手術(shù)，可在一定程度上減少術(shù)后房顫發(fā)生的幾率。若要行左剖胸手術(shù)，要盡量減少對(duì)心臟及肺門(mén)區(qū)的操作或刺激;(3)盡量縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間，在手術(shù)期間注意控制血壓及輸液，避免較大的血流動(dòng)力學(xué)上的波動(dòng);(4)盡量減少或盡量控制術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后消化道瘺、肺部感染等。通過(guò)這些處理，可以減少食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后房顫的發(fā)生，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后生活質(zhì)量得到有效提高。

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