急診和延期腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的臨床對比分析

朱森林

(安徽省東至縣中醫(yī)院普外科，安徽東至 247200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自20世紀90年代來已普及并成為膽囊手術(shù)的金標準。而急性膽囊炎由于炎癥滲出，組織水腫，局部血管解剖不清，手術(shù)操作難度增加，風(fēng)險高，中轉(zhuǎn)開腹率高等原因普遍認為不宜腹腔鏡下膽囊切除術(shù)［1］。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的提高，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越較多用于急性膽囊炎的治療。為討論對急性膽囊炎采用急診手術(shù)(ELC)和延期手術(shù)(DLC)的差別，回顧分析我院于2005年1月至2009年6月對兩種術(shù)式進行對比討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2009年6月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)共93例，以起病時間≤72 h和＞72 h分為ELC組和DLC組。其中ELC組45例，男17例，女28例，年齡28～75(54±17.4)歲;DLC組48例，男17例，女31例，年齡30～77(56±16.9)歲。所有患者術(shù)前均從體征(右上腹疼痛及壓痛)，血常規(guī)(白細胞升高或中粒細胞增高)，B超(提示膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊增大，壁厚及雙邊征)或結(jié)合CT或MRCP檢查明確為急性結(jié)石性膽囊炎。兩組年齡及性別差異無顯著(P ＞0.05)。

排除標準:(1)B超或MRCP等影像學(xué)檢查提示膽總管或肝內(nèi)外膽管結(jié)石;(2)ASA評分超過Ⅱ級;(3)凝血功能障礙;(4)急性化膿性梗阻性膽管炎;(5)無癥狀性膽囊結(jié)石;(6)有腹腔手術(shù)史且中上腹廣泛黏連。

1.2 手術(shù)時機及方法 ELC組入院后立即進行常規(guī)術(shù)前檢查，同時給予抗炎等對癥治療，并術(shù)前準備完善后早期進行ELC手術(shù)。DLC組先使用抗生素抗炎等保守治療，疼痛消失5 d至4周內(nèi)再行DLC手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管麻醉，常規(guī)用“四孔法”行LC術(shù)，對部分創(chuàng)面滲出較多的患者，于紋氏孔置負壓引流球。一般于24～72 h拔管，術(shù)后使用抗生素3～5 d。

1.3 評價指標 對手術(shù)時間，術(shù)中出血量，中轉(zhuǎn)開腹率，并發(fā)癥發(fā)病率，總住院時間，總住院費用等方面進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 ELC組中轉(zhuǎn)開腹率較DLC組明顯降低(P＜0.05)，總住院時間及總住院費用有明顯降低(P＜0.01)。而其他指標則無明顯差異，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 ELC組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8.89%(4/45)，DLC 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 10.49%(5/48)。ELC組中2例中轉(zhuǎn)開腹，1例膽漏因三角區(qū)炎癥重，鈦夾松脫所致，經(jīng)充分引流而保守治愈;1例由于三角處Mirizzi綜合征和難控制大出血而中轉(zhuǎn)開腹并行膽囊切除術(shù)。DLC組中1例膽漏由于Calot三角致密黏連，損傷膽囊管未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽汁性腹膜炎而開腹處理，1例膽漏為出院后第2天活動后出現(xiàn)膽漏，開腹為迷走膽管受傷未及時發(fā)現(xiàn)所致。2例出血為合并肝硬化患者膽囊床營養(yǎng)支血管豐富，出血難控制而中轉(zhuǎn)開腹。其他均積極抗炎處理順利出院。全組無膽道損傷等重大并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較/n

3 討論

早先傳統(tǒng)觀念認為急性膽囊炎急診手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)而推薦保守治療［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展越來越多的外科醫(yī)生已熟練掌握，不論從手術(shù)范圍到手術(shù)操作的精細度抑或手術(shù)器械均有長足發(fā)展，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低。1998年Lujan等發(fā)表急性膽囊腹腔鏡下膽囊切除術(shù)114例和開腹膽囊切除術(shù)110例比較結(jié)果［3］。之后國內(nèi)基層醫(yī)院亦嘗試ELC并有文獻報道［4］。本研究通過對ELC和DLC的兩種處理在手術(shù)時間，中轉(zhuǎn)開腹率，并發(fā)癥發(fā)生率，出血量，總住院時間，總住院費用等方面比較:ELC組在手術(shù)時間，并發(fā)癥發(fā)生率，出血量等方面沒有明顯差異，ELC組手術(shù)難度并不高于DLC組，而ELC在總住院天數(shù)及費用方面明顯降低(P＜0.01)。由此推斷ELC治療急性膽囊炎更優(yōu)于DLC。筆者認為急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)雖然膽囊壁水腫充血，膽囊壁與周圍組織雖有一定程度黏連，但黏連多較疏松，易于剝離，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)大多清晰，由于膽囊的急性炎癥造成的一個膽囊黏膜下層的水腫床，反而更易剝離。等待膽囊炎癥消退的同時，膽囊壁新生血管生成纖維化攣縮，甚至出現(xiàn)“冰凍樣”改變，反而使分離更加困難，手術(shù)增加難度，增加了膽漏及膽道損傷發(fā)生率［5］。

筆者認為急性膽囊炎行LC原則是越早越好，病程越長難度越大。沒有充分把握安全地完成手術(shù)應(yīng)適時中轉(zhuǎn)開腹。全組4例中轉(zhuǎn)開腹，無1例發(fā)生重大并發(fā)癥，均恢復(fù)良好出院。本結(jié)果顯示ELC組并發(fā)癥發(fā)生率與DLC組無明顯差異，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。急診LC有一定手術(shù)難度，要求術(shù)者有熟練的腹腔鏡技術(shù)和敏銳的觀察力。盡管LC并發(fā)癥嚴重，適時的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)會減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

從縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療資源角度考慮推薦ELC。李小強等［6］研究資料表明ELC較DLC在減少住院時間，降低醫(yī)療費用和生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。DLC患者有31%有癥狀加重或并發(fā)癥需再次入院，這無疑增加了患者醫(yī)療費用［7］。本研究清楚顯示DLC在總住院時間和累計醫(yī)療費用要高于ELC組。表明急性膽囊炎早期手術(shù)在治療結(jié)果方面，特別是總住院時間和累計治療費用方面具有明顯優(yōu)勢。

［1］Unger SW，Edelman DS，Scott JS，et al.Laparoscopic treatment of acute chelecystitis［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1(1):14 －16.

［2］周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療［J］.中國實用外科雜志，2003，23(6):322 －323.

［3］Lujan JA，Parrilla P，Rabels R，et al.Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis:a prospective study［J］.Arch Surg，1998，133(2):173 －175.

［4］高愛國.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):287 －288.

［5］唐永馳，毛江明，龔振軍，等.ELC和DLC治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床評估［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27(1):120 －122.

［6］李小強，周予民，陳 錕，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇與費用關(guān)系［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):382 －384.

［7］Stephens MR，Beaton C，Steger AC.Early cholecystectomy after acute admission with cholecystitis:how much work?［J］.World J Surg，2010，34(9):2041 －2044.