傳統2D腹腔鏡與3D腹腔鏡手術治療腎上腺瘤的療效比較

張國慶，亓 林，陳 運

(安徽醫科大學附屬省立醫院泌尿外科，安徽合肥 230001)

隨著科技的發展，腹腔鏡手術被越來越多的應用于臨床，腹腔鏡切除腎上腺瘤已成為腎上腺瘤手術的金標準［1］。但傳統的2D腹腔鏡術中顯示的是二維平面且缺乏深度感覺，使術者手術難度增加，而3D腹腔鏡能夠給術者帶來三維立體視覺，提高手術的準確性和安全性，為更復雜的微創手術提供可操作的技術支持［2－4］。現回顧性分析我院2013年8月—2014年10月行腹腔鏡手術54例，其中3D腹腔鏡組21例，2D腹腔鏡組33例，分析比較兩種術式在手術治療腎上腺瘤上的差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年8月—2014年10月行腹腔鏡腎上腺瘤手術54例，其中采用2D腹腔鏡33例(男18例，女15 例)，平均年齡(39.62±10.83)歲，3D 腹腔鏡21 例(男13例，女8例)，平均年齡(37.64±11.74)歲。兩組患者入院后均完善相關檢查(血常規、生化、凝血象、內分泌檢查及B超、CT等)，初步診斷為腎上腺瘤。兩組患者的一般資料見表1，均無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 2D腹腔鏡組與3D腹腔鏡組的臨床資料比較(±s)

表1 2D腹腔鏡組與3D腹腔鏡組的臨床資料比較(±s)

分組 2D腹腔鏡組(n=33)3D腹腔鏡組(n=21)P性別(男/女)18/15 13/8 0.778年齡/歲 39.62 ±10.83 37.64 ±11.74 0.529腫瘤直徑/cm 3.17 ±2.07 3.25 ±2.10 0.891

1.2 方法

1.2.1 術前準備 皮質醇增多癥者術前給予補充皮質激素，術中術后給予氫化可的松100 mg靜脈滴注;醛固酮增多癥患者術前給予糾正高血壓，低血鉀，維持水電解質酸堿平衡。嗜鉻細胞瘤患者術前控制高血壓、心律，并術前3 d擴容，使患者血壓穩定在120/80 mmHg左右，心率每分鐘＜90次，無陣發性血壓升高、心悸、多汗現象，體重呈增加趨勢，紅細胞壓積＜45%。對有高血壓、糖尿病的患者給予控制血壓、血糖等處理，排除手術禁忌。

1.2.2 手術方法 2D腹腔鏡手術與3D腹腔鏡手術方式相似，氣管內全麻后，取健側臥位，抬高腰橋，保持頭低腳低位，術區常規消毒鋪巾。手術均采用腹膜后入路徑，于腋中線髂嵴上約兩指位置取長約2 cm橫切口，血管鉗鈍性分離，直至腹膜后間隙，示指伸入后推后腹膜至四周，置入自制氣囊，注射器注入氣體量約500～600 mL，維持3 min左右，放出氣體后緩慢取出自制氣囊。示指伸入引導定位分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣下取切口并于腋前線肋緣下置入5 mm Trocar，腋后線12肋緣下置入10 mm Trocar，腋中線髂嵴上切口置入10 mm Trocar，4號線圓針縫合肌肉，4號線三角針封閉切口并固定Trocar，后接氣腹機充入CO2氣體，維持氣腹壓力為10～15 mmHg，氣流量保持在20 L·min－1。氣腹建立成功后，置入相關腹腔鏡器械。用超聲刀和分離鉗同時操作，沿腰方肌外緣縱行切開側椎筋膜、腰方肌筋膜，進入腰方肌前間隙(腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙)，用超聲刀充分分離此間隙，以腰大肌為解剖標志，向上分離至膈肌下方。打開腎上極腎周脂肪囊，腎上腺多位于腎上極內上方，游離腎上半部及內側緣，顯露腎上腺區，在脂肪堆中分離找到腎上腺及腫瘤，用超聲刀仔細分離止血，游離暴露腎上腺中央靜脈，上3個鈦夾，近端2個，遠端1個，超聲刀切斷中央靜脈，完全游離并摘除腎上腺，仔細止血后查無活動性出血后，從腋后線通道放入標本袋，將切除腎上腺放入標本袋后由腋中線通道取出，必要時可擴大切口，取出并送檢病理。檢查術野無活動性出血后，于切除腎上腺窩內放置引流管一根。術后待腹膜后引流液每日量小于10 mL后拔出腹膜后引流管。

1.3 觀察方法 觀察比較兩種術式在手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后引流天數和住院總費用等方面的差異并進行統計學分析。

1.4 統計學處理 兩手術組所得全部數據采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布資料用±s表示，計量資料兩組間比較使用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

54例手術均全部成功，無1例中轉開放手術;兩組手術時間和術中出血量比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后引流天數，術后住院天數，住院費用方面，兩組比較，無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術式術中、術后參數比較(±s)

表2 兩組術式術中、術后參數比較(±s)

分組 2D腹腔鏡組(n=33) 3D腹腔鏡組(n=21)t P手術時間/min 69.15 ±15.60 60.33 ±11.24 2.244 0.029術中出血量/mL 42.24 ±19.72 27.10 ±18.45 2.819 0.007術后引流天數/d 2.09 ±0.52 1.86 ±0.57 1.526 0.133術后住院天數/d 4.96 ±1.85 4.33 ±1.62 1.279 0.207住院費用/元19 448.3 ±1 411.8 19 317.7 ±1 387.6 0.334 0.740

術后病理提示2D腹腔鏡組腎上腺皮質增生6例，嗜鉻細胞瘤2例，腎上腺皮質腺瘤24例，腎上腺囊腫1例;3D腹腔鏡組腎上腺皮質增生3例，嗜鉻細胞瘤1例，腎上腺皮質腺瘤17例。兩組手術術中均未見明顯并發癥發生。2D組術后3例患者發生感染，3D腹腔鏡組2例感染，均予加強抗感染治療后痊愈出院。

3 討論

腎上腺是人體的內分泌器官，腎上腺瘤常導致內分泌的紊亂，引起相應的臨床癥狀，往往需要手術治療。但因腎上腺的特殊生理解剖位置，使得傳統開放手術風險高，手術難度大且易損傷周圍器官。自首次應用腹腔鏡手術切除腎上腺瘤后，因其手術創傷小，手術時間短，出血量少，術后恢復快等優點［5－7］，該術式便在國內外得到廣泛開展應用，腹腔鏡腎上腺切除術被認為是腎上腺瘤手術的“金標準”。但傳統的2D腹腔鏡系統呈現的是二維圖像，使手術者喪失了立體感，且缺乏深度感知，增加了手術者判斷臟器以及器械相對位置的難度，也增加了分離、縫合等精細操作的難度，從而給手術增加了難度，初學者往往需要長期的嚴格訓練才能掌握二維視野下的操作，即使經驗豐富的腹腔鏡外科醫生也難免會因為缺乏立體感而傷及組織器官。

近年來，隨著腹腔鏡機器人手術系統的出現，使腹腔鏡手術擁有了三維立體視野，機械手臂的腕部結構使手術器械能多方向靈活運動，大大提高了手術安全性、精確性和穩定性。國內有學者［8］認為機器人外科手術系統輔助腹腔鏡技術在腎臟及腎上腺手術中的應用有創傷小，安全可靠，且療效確切。但也同時存在以下不足:(1)手術系統的體積龐大，占用空間多;(2)術中更換手術器械費時;(3)無力反饋系統，術者無觸覺;(4)手術費用及后期維修保養費用昂貴;這些也是目前機器人手術難以普及的主要原因。有專家認為，針對我國現階段的國情，診療技術的發展趨勢以實用性和經濟性為主導，以有限的資源最大程度地解決人民群眾的醫療需求，對于該類高新技術設備，國家應加強控制和監管，在條件成熟的國家級醫院，有條件、有限度地開展使用［9］。所以腹腔鏡機器人系統地普及還有一條很長的路要走。

3D腹腔鏡的出現使得腹腔鏡外科醫生獲得了3D手術視野，且讓不增加患者手術費用負擔成為可能。先了解一下人類三維視覺形成，人類可以在前方100°～120°的區域內產生三維視覺。同一物體會成像在左右兩個眼睛的不同位置;不同深度的物體，對人的雙眼視差角的不同，通過視覺中樞綜合雙眼圖像，分析二者之間的差別，產生立體圖像的信號在大腦內形成景物深度感，即人的三維視覺［10］。3D腹腔鏡產生三維視覺效果基礎原理是利用人眼的仿生學原理:(1)收集圖像，獨特的左右分離式雙通道鏡片系統，能對同一物體收集左右兩束具有極小差別的影像;(2)處理圖像，特殊的視頻信號控制器可以同時將左右兩路視頻信號快速、交替、無交叉地顯示在顯示器上;(3)呈現圖像，在視頻同步信號的作用下，改變液晶調制屏的偏振調制狀態，使得液晶調制屏的兩個不同偏振調制狀態分別與左右兩路光學系統所獲得的顯示在顯示器上的圖像同時呈現在屏幕上。當外科醫生戴上一副左右眼與液晶屏幕偏振狀態一致的無源偏振眼鏡時，左右眼就只能接收到左右鏡片系統內的圖像，這樣觀察者就能獲得物體的空間縱深感覺，產生三維視覺效果［11－12］。3D腹腔鏡手術在泌尿外科手術中的優勢［13］能夠幫助判斷組織結構準確操作，清晰顯示血管神經位置，準確定位空間，便于縫合等操作。減少了初學者學習時間。國外進行了實驗室3D腹腔鏡與傳統腹腔鏡操作的比較，實驗包括了10名有豐富的腹腔鏡經驗的醫生和23名沒有腹腔鏡經驗的住院醫生，隨機分成兩組，進行了5項基本的泌尿外科技能培訓，結果3D腹腔鏡組在操作時間和出錯率顯著低于傳統腹腔鏡組［14］。它能在不增加術者心理負擔的情況下更快更精準的完成操作［15］。國內學者也認為［16］，3D高清腹腔鏡能提供三維立體感知，可實現精確操作，使難度大的手術得以簡化，且手術安全、療效好，無明顯并發癥發生，值得臨床推廣應用。同時因3D腹腔鏡手術并不增加患者費，這也將使得3D腹腔鏡的臨床廣泛推廣成為可能。

在本研究中，我們也觀察到，與傳統的2D腹腔鏡手術相比，3D手術能明顯的減少手術時間和術中的出血量。我們分析導致這種結果可能的原因是:(1)3D腹腔鏡能夠提供更為清晰地操作視野，有助于判斷組織結構形態，從而準確地進行分離操作。同時也能夠清楚顯示血管神經的位置，甚至微小的血管神經也能夠較清楚的顯示，避免了盲目的切割損傷，也就減少了術中出血的可能及術后器官功能的影響。(2)3D腹腔鏡可以準確地空間定位，呈現出三位立體的空間，從而使得腹腔鏡下的縫合、打結等操作變得相對容易，也就縮短了手術耗費的時間。這與國內李漢忠等［17］的結果相似，也進一步證實了他們的實驗結論。同時我們的研究結果也顯示，3D腹腔鏡手術患者的住院費用與傳統2D手術相近，但我們在手術中也體會到，初次使用3D腹腔鏡會有些許眼睛不適，且3D腹腔鏡手術的視覺疲勞感較傳統2D腹腔鏡組強，長時間的使用3D腹腔鏡會受影響，但隨著操作次數的增多和熟練度的增加，這些缺點也變得可以耐受。總的就3D腹腔鏡的眾多優點來說，3D腹腔鏡是值得在臨床上推廣使用的。

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