基于單病種案例教學法在臨床藥物治療學實踐教學中的嘗試

張華鋒 彭桂清 許靜 李麗 朱超

摘要：目的：在臨床藥物治療學教學中嘗試社區獲得性肺炎單病種案例教學，培養藥學本科生的臨床技能。方法：將九江學院臨床醫學院2011級藥學本科專業42名學生隨機分成實驗組和對照組2個小組，實驗組采用社區獲得性肺炎單病種案例教學法，對照班采用一般案例教學法；通過問卷調查了解42名學生對兩種教學法的主觀評價。結果：實驗組學生理論考試成績和應用能力測試成績均明顯高于對照班，且受試學生對單病種案例教學法的主觀評價良好。結論：在臨床藥物治療學教學中采用單病種案例教學，學生能較確切地針對社區獲得性單病種的實際情況和存在的問題，把握質控點，為其建立其扎實的理論知識和專業技能。

關鍵詞：單病種；案例教學；臨床藥物治療學；社區獲得性肺炎

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）37-0133-02

臨床藥物治療學是研究藥物防治疾病的一門實用性很強的綜合性學科，將藥學與臨床醫學相互滲透、有機結合、指導臨床合理用藥。它是現代藥學與醫學之間的橋梁學科，是藥學專業人才培養環節中不可忽視的主干課程，也是臨床藥師規范化培訓的必修課程。目前臨床藥物治療學課堂教學大多以系統學習和研究案例教學相結合，將案例教學應用于臨床藥物治療學的教學工作中，與臨床實踐有機結合，提高學生的學習興趣，優化教學效果[1]。但是在案例教學中引入單病種教學的案例較少，本課題的研究旨在在藥學本科臨床藥物治療學中引入單病種案例教學，讓學生把握好臨床病種及合理用藥的時機和質控點。

一、方法

1.實驗對象。選擇九江學院臨床醫學院2011級藥學本科專業42名學生，隨機分成實驗組和對照組2個小組（實驗組22名，對照組20名），實驗組采用社區獲得性肺炎單病種案例教學法，對照組采用一般案例教學法。

2.教學方法。根據臨床藥物治療學中呼吸系統疾病的藥物治療這一章，選取社區獲得性肺炎這一節，采用臨床實踐教學，由同一帶教老師在呼吸科病區為學生講授。實驗組采用社區獲得性肺炎單病種案例教學法，對照組采用一般社區獲得性肺炎案例教學法。

3.案例教學實施步驟。（1）在課堂上展示成人社區獲得性肺炎的臨床典型病例并提出問題，圍繞教學內容及重點難點提出需要解決的醫療問題和藥學問題，制定個體化藥物治療方案、對已有的用藥方案作出分析與評價、進行藥學監護或用藥指導等，讓學生先自主預習課程并查閱相關文獻，可以進行自由討論。（2）初步課堂教學后2周，以實驗組和對照組為單位先后深人病房，帶教老師選擇成人社區獲得性肺炎的典型病例，帶領學生一起閱讀病歷文書及有關檢查報告，了解患者病情及藥物治療情況，根據上次理論課程及學生查閱文獻資料，讓學生給出此患者的個體化藥物治療方案，并對藥物治療方案作出評價、如何確定藥物療效觀察指標、如何分析藥物相互作用、如何進行用藥教育及用藥指導等。（3）對實驗組的學生在病區實踐教學時，根據原衛生部醫政司編寫的《特定（單）病種質量管理手冊》，加入成人社區獲得性肺炎單病種質量控制指標的講解，如判斷患者是否符合入院標準、氧合評估、病原學診斷（住院24h內是否采集血及痰培養；首次抗菌藥物治療前是否采集血及痰培養）、抗菌藥物使用時機、起始抗菌藥物選擇是否符合規范、初始治療72h后無效者是否進行病原菌的復檢、抗菌藥物使用療程等。（4）兩組學生實踐教學結束后，由學生輪流講述，然后進行討論。帶教老師最好通過患者實際病例，詳細地講解成人社區獲得性肺炎的病因病機、臨床表現、治療原則、治療藥物的選用與治療機制等內容。（5）課程結束時進行理論考試和應用能力測試，理論考試主要為選擇題，應用能力測試的題型為案例分析題，對用藥案例進行分析及評價，確定是否是最佳的治療方案，并進行藥學監護及患者用藥教育。（6）統計學方法。實驗組和對照組學生的測試均采用同一試卷，滿分均為100分閉卷考試。最終考試成績以Excel錄入，采用SPSS 13.0軟件分析數據，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1.理論考試成績及應用能力測試成績實驗結果顯示，實驗班學生理論考試成績明顯高于對照班（P<0.05），實驗班分析和應用能力測試成績與對照班比較有非常顯著性差異（P<0.05），見表l。

2.問卷調查。單病種案例教學很單純案例教學實踐結束后，問卷調查實驗組學生單病種案例教學實踐的主觀評價[2]，大多數學生認為有利于判斷單病種抗菌藥物使用時機、評估患者病情、評估用藥方案、判斷治療效果、培養臨床思維等多方面的能力，掌握社區獲得性肺炎單病種教學重點和難點，具體見表2。

三、討論

1.單病種案例教學較單純案例教學，更易讓學生把握病情治療節點。不論是多媒體傳統案例講授教學，還是醫院病區實際案例教學，雖然都會激發學生的學習興趣，學生討論踴躍積極，但是思維較凌亂，無法凸顯病情的主題。本科學生課時少，學習的病種較多，雖講授的均是疾病的經典案例，但學生掌握的效果欠佳，就像在故事中開展遐想一樣，結束后不能對疾病有深刻的認識，尤其是設計治療方案時，不能確定最佳的方案和給藥時機。通過單病種教學，學生更能在給藥方案、選藥時機上面進行掌握，圍繞時機進行討論，可以擴展其診療思維，更能培養使其分析問題與解決問題的能力。

2.單病種案例教學，更讓學生掌握規范的醫療行為及服務流程。單病種是將治療和費用結合起來，規范診療流程，控制醫療費用，提高醫療質量，規范醫療行為和優化服務流程。單病種采用經循證醫學證實的、程序化、標準化的診治手段，建立了一個恒定的評價方法，最終實現結構質量、過程質量和結果質量的綜合管理[3]，這樣可以讓學生學習嚴格設計與規范管理中的各診療環節[4]。結合社區獲得性肺炎質量控制情況，讓學生學習患者入院的標準、氧合評估、病原學診斷（采集標本的時機）、抗菌藥物合理使用等。單病種質量控制在臨床中開展順利、有效，通過單病種案例教學，能夠比較確切地突出醫療的實際情況和存在的問題，讓學生針對這些問題進行查閱資料分析，提出改進建議，更利用學生學習效果的提高。

3.單病種案例教學可強化學生對抗菌藥物合理使用的學習。結合社區獲得性肺炎單病種，讓學生掌握抗菌藥物使用的時機，入院4h、6h、8h接受抗菌藥物治療與8h之外接受抗菌藥物治療的療效區別；掌握起始抗菌藥物選擇的規范，重癥和非重癥患者如何選擇抗菌藥物，目標抗菌藥物的治療選擇；對抗菌藥物進行評價，初始治療72h后無效者，如何進行更換抗菌藥物；如何確定抗菌藥物的療程。

四、結論

醫藥學本科院校開設的臨床藥物治療學，是為適應本科生畢業后從事臨床藥學工作的實踐性課程。和藥學其他理論課和實驗課不同，臨床藥物治療學側重臨床實踐，是在基于臨床醫學的基礎上，運用藥效學、藥動學的知識，結合患者的發表病因及機制、臨床表現、病理生理情況、肝腎功能情況，與醫師一起協作來設計患者個體化藥物治療方案，并做好藥學監護。在學生臨床實踐的單病種案例教學中，學生能較確切地針對社區獲得性單病種的實際情況和存在的問題，把握質控點，為其建立起扎實的理論知識和專業技能。只有這樣深入單病種案例教學，能培養出其初具臨床藥學思維的能力，為今后的臨床藥學工作實踐工作打下堅實的基礎。

參考文獻：

[1]郭紫芬.臨床藥物治療學教學中案例教學法的實施[J].基礎醫學教育，2014，16（5）：263-365.

[2]王垣芳，王巧云，李祖成，等.開放式案例教學法在臨床藥物治療學教學中的嘗試[J].藥物流行病學，2010，19（1）：53-55.

[3]衛生部醫院管理研究所，衛生部醫院評審評價項目辦公室.特定（單）病種質量管理手冊3.0版[Z].北京：科學技術文獻出版社，2013.

[4]席祖洋，陳莉萍，賈壘，等.以單病種質量管理為突破口全面提升醫療服務水平[J].醫療理論與實踐，2011，24（12）：1487-1488.