降鈣素原在腹膜透析相關性腹膜炎中的應用

朱 琳(綜述)，解汝娟(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腎內科,哈爾濱 150001)

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降鈣素原在腹膜透析相關性腹膜炎中的應用

朱 琳△(綜述)，解汝娟※(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腎內科,哈爾濱 150001)

降鈣素原是一種炎癥標志物，其在多種臨床感染性疾病中均顯示出高度的特異性及敏感性。鑒于傳統的腹膜透析相關性腹膜炎的檢測手段均具有一定的局限性，國內外學者開始傾向于將降鈣素原納入腹膜透析相關性腹膜炎的診斷指標，研究表明腹膜透析相關性腹膜炎患者的血清降鈣素原水平顯著升高。因此，降鈣素原可以作為腹膜透析相關性腹膜炎患者在診斷和治療過程中的重要檢測指標，其對腹膜透析相關性腹膜炎的指導意義值得進一步探索。

腹膜炎；腹膜透析；降鈣素原；炎癥指標

腹膜透析是終末期慢性腎臟病患者行腎臟替代治療的方式之一，其操作簡單、安全有效，更因血流動力學小、可保護殘余腎功能的兩大優勢得到廣大尿毒癥患者的認可。腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析患者的臨床常見問題，是導致患者退出腹膜透析的主要原因。研究表明，腹膜透析患者每半年增加一次腹膜炎感染概率會使死亡風險增高4%、移除導管的風險增高18%[1]。因此，早期預測及診斷腹膜透析相關性腹膜炎至關重要。降鈣素原是近年來發現的一個對診斷細菌感染具有高特異性和敏感性的新指標，其在判斷感染的嚴重程度及預后方面均具有重要的意義。現以國內外研究文獻為基礎，對文獻資料進行分析、歸納和總結，綜述在臨床感染疾病診斷及治療中的研究價值，從而展望降鈣素原在腹膜透析相關性腹膜炎患者中的應用前景。

1 降鈣素原

1.1 降鈣素原的分子結構及基因定位 降鈣素原是一種相對分子質量為13 000的功能蛋白，它來自定位于第11號染色體上(11p15,4)的Calci基因，該基因轉錄后在甲狀腺濾泡旁細胞粗面內質網內翻譯成降鈣素原前體,再經內源多肽酶的作用下剪掉nPro-CT端的單一序列,生成具有116個氨基酸的降鈣素原。

1.2 降鈣素原的來源 在生理狀態下，人體甲狀腺濾泡旁細胞內轉錄生成Calci 信使RNA后，翻譯成降鈣素原前體，經糖基化和特異性酶切除后生成降鈣素原；降鈣素原是無激素活性的降鈣素前肽物質，因此該物質在正常人血清中無法檢測到。然而在病理狀態下,內毒素或細胞因子會抑制降鈣素原分解成降鈣素,降鈣素原釋放入血,從而使血中降鈣素原升高，并且隨著感染程度的加重，降鈣素原水平也會顯著升高。降鈣素原升高的程度取決于機體發生炎癥的范圍以及嚴重程度，病毒感染以及自身免疫性疾病不能誘導降鈣素原的產生。有研究證實,在細菌感染時，肝臟中的巨噬細胞、單核細胞,肺與腸道組織的淋巴細胞、神經內分泌細胞以及外周血單核細胞都可以合成和分泌降鈣素原[2]。

1.3 降鈣素原的生物學特性 研究表明，在健康人血清中降鈣素原的檢測濃度不及0.05 μg/L[3]，然而在嚴重膿毒血癥或膿毒休克患者的血清中，降鈣素原水平可高達1000 μg/L[4]。Goralczyk等[5]研究發現,細菌感染的患者，其降鈣素原水平成倍升高，當全身感染發生4 h后即可檢測到，6 h后急劇上升，并在6～24 h內維持在該水平。降鈣素原的代謝很少或幾乎不依賴于腎臟功能，并且不被類固醇等藥物治療影響。

2 PCT在其他感染性疾病中的臨床應用

1993年，Assicot等[6]首次提出降鈣素原可以診斷細菌感染性疾病。他們針對79例懷疑感染的住院兒童進行研究，其中19例嚴重細菌感染的患者降鈣素原水平在6～53 μg/L,與21例無感染證據的患者(均<0.1 μg/L)相比，降鈣素原水平升高非常明顯，經抗生素治療后，降鈣素原濃度顯著降低；11例外周局部感染但無敗血癥的患者降鈣素原水平僅輕度升高，其水平在0.1～1.5 μg/L波動；實驗表明，降鈣素原水平與感染程度呈正相關性。此后，各臨床科室相繼對降鈣素原進行研究，大量對人用試驗結論表明降鈣素原是診斷感染性疾病的可靠指標。

2.1 呼吸系統 降鈣素原被應用于診斷社區獲得性肺炎及評估其預后，相關研究表明，社區獲得性肺炎患者感染越重，降鈣素原水平越高，血清降鈣素原與社區獲得性肺炎的嚴重程度存在強相關性[7]。降鈣素原與呼吸機相關性肺炎也有一定的相關性，Ramirez等[8]研究得出，降鈣素原診斷呼吸機相關性肺炎的靈敏度為90.6%，特異度為84.6%，診斷準確率達87.9%，明顯優于傳統的炎癥指標。

2.2 膿毒血癥 Sakran等[9]證實膿毒血癥時降鈣素原水平顯著升高，并且降鈣素原水平與感染程度呈正相關性，>5 μg/L 時，病死率顯著增高。有國內學者研究發現，降鈣素原在診斷革蘭陰性菌膿毒血癥時，靈敏度和特異度分別可達到98%和86%，而且陽性預測值達到87.50%[10]。Mauro等[11]隨后進一步證實降鈣素原的診斷價值與膿毒血癥有高度相關性，但是其結果尚不能充分作為獨立的診斷工具來進行鑒別診斷。

2.3 感染性心內膜炎 杜朝陽等[12]經Meta分析表明，降鈣素原診斷感染性心內膜炎的靈敏度為78%，特異度為49%；由此可見，降鈣素原是診斷感染性心內膜炎的有效標志物。

2.4 自發性細菌性腹膜炎 國內學者對84例慢性重型乙型肝炎(chronic severe hepatitis B,CSHB)患者進行研究，結論表明降鈣素原及C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)在診斷CSHB相關的自發性細菌性腹膜炎時的準確性較血白細胞計數高；降鈣素原水平與CRP水平、血白細胞計數明顯相關；降鈣素原在診斷CSHB相關的自發性細菌性腹膜炎時靈敏度和特異度分別為95%、79%，而CRP分別為64%、95%[13]。由此可見，相比傳統的炎癥指標，降鈣素原在診斷CSHB相關的自發性細菌性腹膜炎時具有較高的敏感性。

2.5 尿路感染 有報道，降鈣素原可用于預測因尿路感染治療延誤或不當所致的腎臟損害，Nikfar等[14]研究顯示，降鈣素原用于預測尿路感染治療后導致腎損害的靈敏度和特異度分別為77%、89%，CRP分別為80%、65%。因此，降鈣素原在尿路感染的診斷治療中扮演了重要的角色。

2.6 血液透析 Mori等[15]研究表明，降鈣素原診斷血液透析相關性感染的準確度為0.921，顯著高于其他傳統的炎癥指標。馬立彬等[16]認為，血清降鈣素原能早期正確鑒別血液透析患者合并導管相關性感染引起的全身感染，血清降鈣素原水平高低可作為判斷導管相關性感染是否合并膿毒癥以及觀察使用抗菌藥物療效的參考依據。這說明血清降鈣素原可準確、及時地指導血液透析患者臨床治療。

3 降鈣素原在腹膜透析相關性腹膜炎中的應用

白鴿和連希艷[17]發現，腹膜透析患者體內炎癥狀態與腹膜纖維化、超濾效能下降、透析不充分性、超濾衰竭、殘余腎功能喪失等有密切的關系。近年來，隨著透析管路設計的改進、操作方法的標準化以及人員培訓技術的提高,腹膜透析相關性腹膜炎出現的概率較前明顯下降，但仍是導致患者退出腹膜透析的主要原因。盡管目前國際腹膜透析學會對腹膜透析相關性腹膜炎的診斷及治療標準已經相對完善，但臨床上腹膜透析液細菌培養陽性率不高、培養周期較長等因素，對早期診斷及治療腹膜透析相關性腹膜炎均具有一定的局限性，因此尋找高敏感性、高特異性的腹膜炎生物學指標仍然是腎臟病學者的主要研究方向之一，以求達到有效預防、及時診斷以及正確治療的目的。

鑒于降鈣素原在呼吸、ICU、消化、心內等臨床科室的大量應用，及其在腎內科尿路感染及血液透析患者中的深入研究，國內外學者認為降鈣素原在細菌感染性疾病中具有明確的診斷價值[7-16]，因此降鈣素原在腹膜透析相關性腹膜炎的臨床診治也得到了廣泛的關注。Guz等[18]研究發現，與非尿毒癥患者比較而言，無論腹膜透析或血液透析患者血清降鈣素原水平均顯著升高；在腹膜透析相關性感染的檢測及診斷中，降鈣素原可作為一種有效的輔助檢查。相關研究也表明，非尿毒癥患者及大部分腹膜透析非腹膜炎患者血清降鈣素原水平均<0.5 μg/L,而腹膜透析相關性腹膜炎患者血清降鈣素原明顯升高，>0.5 μg/L，降鈣素原診斷腹膜透析相關性腹膜炎的特異度高達94%，靈敏度則為62%[19-20]。劉靜等[21]在研究腹膜透析相關性腹膜炎的生物學標志物時發現，腹膜透析相關性腹膜炎患者的血清降鈣素原水平明顯升高，經抗感染治療后其表達水平逐漸降低，特異度達94%，顯著高于傳統的診斷標志物。菅宏蘊等[22]認為，細菌培養及檢測可為腹膜透析相關性腹膜炎的病原學診斷提供準確的證據，但是等待病原菌的培養、分離與鑒定均需要一段時間，可能造成病情延誤；傳統的CRP及血白細胞計數等檢測指標可受到多種因素的影響，在診斷腹膜透析相關性腹膜炎中均具有其局限性；血清降鈣素原的早期檢測對腹膜透析相關性腹膜炎的臨床診斷及治療起重要作用，特別是對指導抗生素應用方面具有重要的指導意義。吳學敏等[23]研究證實，血清降鈣素原是能盡早反映機體細菌感染的血清學指標，對于腹膜透析相關性腹膜炎診斷的敏感性較血白細胞計數及CRP高，可以作為細菌感染的生物標志物。由此可見，降鈣素原在腹膜透析相關性腹膜炎的診斷中表現出一定的應用價值，其在診斷腹膜透析相關性腹膜炎中具有較高的敏感性及特異性，對于指導抗炎治療也具有重要的指導意義。然而，降鈣素原能否充分作為獨立的診斷工具來進行鑒別診斷腹膜透析相關性腹膜炎、能否在早期即可預測預后轉歸、其表達水平與感染嚴重程度及變化是否密切相關以及降鈣素原是否受其他非腹膜因素的影響等問題，值得國內外學者進一步探索。

4 結 語

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析最主要的并發癥之一，是導致腹膜透析患者退出腹膜透析的主要原因。降鈣素原作為一種新的炎癥指標，相較于傳統的炎癥標志物而言，具有很高的敏感性和特異性，為診斷臨床細菌感染性疾病提供了重要的依據。降鈣素原不僅是腹膜透析相關性腹膜炎患者的診斷指標之一，也是評估其感染嚴重程度、抗感染療效的觀察指標。動態觀察腹膜透析相關性腹膜炎患者的血清降鈣素原變化有助于臨床上指導抗生素的使用及停用。因此，應及時檢測腹膜透析相關性腹膜炎患者的降鈣素原水平，同時有必要聯合其他傳統炎癥指標，進一步明確降鈣素原用于診斷腹膜透析相關性腹膜炎的敏感性及特異性，預測感染的嚴重程度，評估其在指導抗生素應用方面的臨床價值，從而達到早期確診、采取及時有效的治療措施、改善預后的目的。參考文獻

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Applications of Procalcitonin in Peritoneal Dialysis Related Peritonitis

ZHULin,XIERu-juan.

(DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Procalcitonin has been clearly specified as an infection marker for many clinical diagnosis of bacterial infections with high sensitivity and specificity.In view of some certain limitations on traditional diagnostic standards of peritoneal dialysis related peritonitis, both domestic and foreign scholars tended to introduce procalcitonin as one of peritoneal dialysis related peritonitis indicators.A large number of studies showed that patients suffering from peritoneal dialysis related peritonitis gained significantly higher concentration of serum procalcitonin.Therefore, procalcitonin can be used as an important detection index in the diagnosis and treatment of peritoneal dialysis related peritonitis,the guiding significance of which deserves further exploration.

Peritonitis； Peritoneal dialysis； Procalcitonin； Inflammatory marker

R692.5

A

1006-2084(2015)12-2206-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.035

2014-07-21

2014-11-07 編輯：相丹峰