腹腔鏡下子宮切除術泌尿系統損傷的體會

陳 靜，歐靖華(綜述)，王海琳※(審校)

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫院婦二科，蘭州 730000)

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腹腔鏡下子宮切除術泌尿系統損傷的體會

陳 靜1△，歐靖華2(綜述)，王海琳2※(審校)

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫院婦二科，蘭州 730000)

腹腔鏡手術出血少、創傷小、恢復快，切口美觀，還可同時診治其他盆腔疾病，臨床上已被越來越多的醫師和患者所接受。腹腔鏡手術的適應證也不斷擴大,凡是能在剖腹條件下完成的婦科手術幾乎都可在腹腔鏡下完成。但與傳統的腹式手術相比，腹腔鏡有著其自身的缺陷，如子宮切除術時，發生泌尿系統損傷的概率遠遠高于傳統的手術方式，而損傷的主要是輸尿管及膀胱，嚴重的損傷往往會給患者帶來極大的不便，因此如何預防損傷及損傷后的處理顯得尤為重要。

泌尿系統損傷；腹腔鏡；子宮切除術

目前，婦科經腹腔鏡操作的手術最常見發生泌尿系統損傷的是腹腔鏡下子宮切除術[1]。子宮切除術常見并發癥有泌尿系統損傷、出血、中轉開腹等，最嚴重的泌尿系統損傷主要是輸尿管及膀胱損傷[2]。膀胱損傷主要是膀胱三角區后壁與陰道宮頸相連處[3]；輸尿管損傷主要于宮頸峽部、輸尿管膀胱入口處等[4]。2001年，國外報道腹腔鏡手術并發癥的發生率為0.8%～2.9%[5]；Aronson和Bose[6]報道婦科手術過程中泌尿系統損傷概率為1%。還有報道腹腔鏡下子宮切除術中輸尿管、膀胱損傷發生率分別為0.16%～0.27%和0.18%～0.40%[7-8]。由此可以得出結論，泌尿系統的損傷在腹腔鏡手術的并發癥中占有很大比例，因此如何避免損傷及損傷后的處理對于腹腔鏡在臨床上的應用非常重要?，F就腹腔鏡下子宮切除術泌尿系統損傷的防治予以綜述。

1 泌尿系統損傷的原因

泌尿系統損傷的原因主要有：①術前準備不充分，未留置導尿，膀胱充盈，而術中未預防性建立氣腹，戳卡的針芯誤刺入膀胱而損傷膀胱[4,9-10]；②泌尿系統與子宮卵巢相鄰，若術者不熟悉盆腔臟器的位置及毗鄰，而在腹腔鏡下又無法直接接觸輸尿管及膀胱，全憑術者的手術經驗，若術者經驗不足，術中處理子宮及宮旁韌帶時難免損傷；因此，泌尿系統的損傷與術者的操作技巧也有關系[11]；③下推膀胱反折時動作粗暴致損傷膀胱；或損傷膀胱黏膜血液供應，造成膀胱組織慢性缺血壞死[4]；④熱輻射損傷，處理宮旁韌帶及子宮下段時長時間使用雙極，或處理出血時長時間使用電凝止血，熱輻射損傷膀胱及輸尿管，造成部分組織缺血壞死；這種損傷術中并不能全部發現，大部分是術后1周左右出現癥狀[4,11-14]；⑤有手術史的患者腹腔內臟器往往粘連嚴重，臟器之間失去了正常的位置毗鄰，因而在暴露子宮時往往由于分離粘連而損傷[15]；而惡性腫瘤往往侵襲輸尿管及膀胱，使其失去了正常的組織結構，變得糟脆，極易損傷[7,10]。

2 損傷癥狀及診斷

2.1 輸尿管損傷 輸尿管損傷主要癥狀為輸尿管擴張及大量手術視野滲液[18]。術中未能發現的輸尿管損傷一般術后1周左右出現癥狀，術后引流量的異常增多以及出現發熱、腰腹痛、急腹癥、陰道流水等癥狀時應警惕輸尿管損傷的可能[12]。懷疑輸尿管損傷時應及時進行下列檢查以輔助診斷：①行膀胱鏡檢查，膀胱注入美藍，看不見輸尿管開口噴尿，輸尿管插管不能順利插入則提示有損傷；②應用超聲檢查了解雙腎及輸尿管情況，觀察有無積水及擴張；③靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影可診斷有無輸尿管損傷及損傷部位[4,12]；④腹水生化送檢結果與尿液成分相似，則提示可能有輸尿管損傷。

2.2 膀胱損傷 膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術最常見的泌尿系損傷，多發生于分離膀胱附近粘連、分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血等過程中[16]。術后留置導尿后使膀胱得到了充分的休息，若損傷較小，小的破口可自然愈合而無任何癥狀；而較大的損傷留置導尿時無明顯癥狀，主要是尿袋內尿量少，或恥骨上疼痛及腹脹[4]，而這些臨床表現大多被忽視。大多的膀胱損傷是因拔出尿管后患者無法正常排尿，尿液長期存留在膀胱內，與陰道相通，進而形成膀胱陰道瘺；患者自覺陰道流液，小便無法自解，給患者的生活造成了極大的不便。診斷方法依據膀胱鏡檢查與亞甲藍試驗，膀胱鏡可明確破損部位及范圍，是診斷膀胱破裂的金標準；而亞甲藍試驗若為陽性，則證實膀胱存在破口[2]。

3 處 理

術中發現輸尿管損傷應及時請泌尿外科會診。術中留置輸尿管雙J管[4]，術后常規留置尿管，應用抗生素預防感染；2周后行輸尿管鏡檢查，了解恢復情況；一般小的損傷通過保守治療可痊愈，若未痊愈，可行腹腔鏡修補或開腹修補[17]。對于膀胱損傷的處理，有文獻指出，術中發現的膀胱破裂，大的破口應于術中及時修補，小的破口膀胱可自行愈合；若術后形成了膀胱陰道瘺，應擇期行開腹或經陰道修補術[2]。Kochakarn和Pummangura[18]報道，經腹修補膀胱陰道瘺應在術后3個月，經陰道修補時間可以提前；因2～3個月后膀胱破口處無炎性反應，提高了修補成功率[17,19-20]。

4 預 防

①積極術前準備：婦科手術術前一晚常規留置導尿，避免膀胱過度充盈；臍上大戳卡應常規性建立氣腹，使腹腔充分膨脹，避免損傷膀胱及腹腔內臟器；②防止長時間使用雙極電凝等，預防熱輻射損傷；③術者應熟悉盆腔臟器的位置毗鄰，熟練操作腹腔鏡；手術中出血較多時，應沉著冷靜，找出血點，避免慌亂中夾閉輸尿管，造成輸尿管缺血性壞死；分離膀胱腹膜反折時，避免分離過低，避免過度撕扯膀胱黏膜；縫合后腹膜時,根據術中情況縫合，不可過分追求完美而損傷膀胱或輸尿管[11]；④對于病情復雜的患者，切除子宮時可輔助膀胱鏡檢查，減少損傷的發生[21]；⑤復雜而危險性大的病例應積極術前評估，建立一套完善的手術方式[12,14]，避免術中遇到突發或未知情況造成人為的可避免的損傷；⑥術前常規超聲檢查了解雙腎、輸尿管情況，對于復雜病例，術前放置輸尿管導管、導尿管便于術中辨認輸尿管[11,20,22]；并于手術結束后觀察輸尿管蠕動情況，若疑有損傷立即行膀胱鏡檢查及輸尿管插管[23]；術后密切關注患者尿液情況、發熱、腰痛情況，必要時行泌尿系統超聲檢查[24]。

5 小 結

腹腔鏡子宮切除術急性并發癥相當少見，通常手術期間即能發現和處理[25]。主要的并發癥均發生在術后，但因患者術后留置導尿，泌尿系統的損傷并不能輕易發現，因此術后放置腹腔引流管尤為重要，并注意引流液的顏色及量，發現異常及時處理[15]；而另一方面，臨床醫師熟練腹腔鏡的操作也是減少損傷的重要因素，手術中應做到膽大心細，減少人為因素的影響；必要時向上級大夫請示，切勿盲目自信，盡量避免腹腔鏡手術泌尿系統發生損傷。

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The Experience of Laparoscopic Hysterectomy Urinary System Injury

CHENJing1，OUJing-hua2，WANGHai-lin2.

(1.TheFirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,Lanzhou730000，China; 2.DepartmentofGynecology,GansuProvincePeople′sHospital，Lanzhou730000，China)

The laparoscopic surgery is featured with less bleeding,less trauma,quicker recovery,beautiful cut,and with the function of diagnosis and treatment to other pelvic diseases,therefore has been accepted by more and more doctors and patients.Indications of have been expanding as well,almost all of the open gynecological surgeries can be done through laparocopy.However,compared with the traditional abdominal surgery,laparoscopy has its own defects,such as for hysterectomy,the incidence of urinary system injury(mainly on ureter and bladder) is much greater than the traditional operation method,and in serious cases it will bring extreme inconvenience to the patients.Therefore,how to prevent injury and the treatment after injury is particularly important.

Urinary system damage； Laparoscopy; Hysterectomy

R71

A

1006-2084(2015)12-2236-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.046

2014-06-27

2014-09-15 編輯：鄭雪