從“三焦”論溫病“通陽”

2015-12-10 07:59:00周文亮徐由立

亞太傳統醫藥 2015年22期

周文亮，楊宇，徐由立

(成都中醫藥大學，四川成都 610000)

從“三焦”論溫病“通陽”

周文亮，楊宇*，徐由立

(成都中醫藥大學，四川成都 610000)

三焦為全身水液、氣機升降出入之通道，主持諸氣，總司全身的氣機和氣化。濕邪黏滯，內外相合留于臟腑經絡，阻遏氣機，影響三焦氣化及運行氣血津液的功能。從三焦的角度來探討濕溫病是如何宣通一身之氣機，從而達到通陽的目的。

濕溫病；三焦；通陽；利小便；氣化

“通陽不在溫，而在利小便”，語出葉天士《外感溫熱篇》“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便[1]”。民國醫家陳光淞[2]曰：“通陽不在溫，而在利小便，……此語專屬濕溫。”濕熱者，或由濕熱病邪從口鼻入，直走中道而致，或由“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引”而成。濕有形，屬陰，其性黏滯重濁，熱無形，屬陽，乃熏蒸之氣。兩邪相合，使“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。”三焦內連臟腑，外通皮毛，上達巔頂，下至于足，是一身氣機升降出入之通道。濕熱之邪侵襲人體，彌漫上下表里，郁而不化，阻滯氣機，遏傷陽氣，使三焦氣化不利，運行不暢，變生諸證。濕易傷陽，熱易傷陰，無形之熱依附于有形之濕，濕不去則熱不得除，欲使濕熱分消，祛濕方是善著。濕性屬陰，得陽則化，氣化則濕化。如柳寶冶“治濕熱兩感之病，先必通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，庶幾濕熱無所凝結。”秦伯未[3]《謙齋醫學講稿》云“治濕不分三焦，亦非其治也。”由此可知，恢復三焦氣化，宣通陽氣，即“通陽”乃治濕熱之關鍵。

1 何謂“通陽”

“通陽”即宣通陽氣，是針對外感濕溫病之濕遏氣機，清陽被郁，三焦不暢的一種方法。考通陽之法，古已有之，葉天士宗前人“治濕不利小便，非其治也”之明訓，進一步提出“通陽不在溫，而在利小便”。認為“通陽”的關鍵是“利小便”。“利小便”是驅逐濕邪外達的一種重要方法，尤其是濕在下焦，淡滲利尿則為首要之法，蒲輔周[4]稱其為“淡以通陽”。濕熱交蒸，彌漫三焦，故而單純“利小便”并不能達到通陽的目的，往往還通過宣降肺氣、運化中州、宣上滲下、行氣通腑，恢復肺、脾胃、三焦、大腸、膀胱氣化功能，從而達到宣通表里上下之陽氣，以祛除內外之濕邪的目的，即“通陽”。

2 三焦的概念及功能

“三焦者，原氣之別使也”，主持諸氣，總司全身的氣機和氣化，是氣機升降出入的通道，三焦亦為水液升降出入的通道，具有疏通水道、運化水液的功能，如“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時[5]”，《靈蘭本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱。”可見，三焦在人體氣的運行和水液代謝中的重要作用。如《中藏經》曰：“三焦者……總領五臟六腑、營衛經絡、內外左右上下之氣也；三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌注，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也。”[6]三焦功能正常，中焦脾氣將水谷精微運升至上焦肺，肺收元陽之氣以成宗氣，宣發肅降營養四肢百骸，五臟六腑。濕為陰邪，具有蒙上流下的特性，濕邪為患，必然影響到三焦的運化水液功能，而出現上焦肺失宣肅，中焦升降失司，下焦濕郁氣阻，三焦水道不利，則水液運行受阻，從而導致水液代謝紊亂。如《沈氏尊生·海藏》所云：“上焦如霧，霧不散則為喘滿，中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿，下焦如瀆，瀆不利則為腫滿。”

3 三焦與“通陽”

濕邪以三焦為通路，流布而漸及全身。無論濕蒙上焦、濕伏中焦或濕注下焦，都會使三焦水道不利，氣化失司，水濕停聚而見各種濕證。因此，宣暢三焦，通陽化氣是治療濕熱病之根本，可以說治濕不宣暢三焦，非其治也。薛生白也曾指出“濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治”。

3.1 濕蒙上焦，開宣肺氣

肺為華蓋，其位最高，主宣發肅降，外合皮毛，濕熱之邪上受，肺必先傷。證見周身困重酸楚，頭暈沉重，及肺失宣降所致的胸悶、咳喘上逆等癥。肺受邪則郁閉，其氣化不利，濕邪留滯。治療以宣肺為主，辛溫芳香宣化，開肺氣以通陽。如吳鞠通云：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化。”常以杏仁、淡豆豉、枇杷葉、栝蔞皮、桔梗等品，以宣開上焦，以其“氣味俱薄，為上焦藥，仿之才輕可去實之義”。華岫云[7]謂：“今觀先生治法，若濕遏上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也。” 因肺為水之上源，上源閉塞，則下流不行，輕揚宣郁，辛開肺氣則可通陽祛濕。

3.2 濕伏中焦，運化中州

濕熱為病，屬陽明，太陰居多，胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相求，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。如葉氏云“在陰旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。濕郁中焦，脾胃之氣壅閉，氣機升降失靈，運化無權，以致水濕之氣不能外泄，可見胸脘痞悶、納呆苔膩、腹滿便溏、四肢沉重等癥，即“濕邪內伏，足太陰之氣不運。”葉氏[8]言：“脾胃之陽日困，所受水谷之氣少運，清濁升降失度，外因六氣未去，留連脾胃內傷，法當辛香調氣醒中陽，氣流行，濕郁可除。”謂治療，當以辛香調氣為主，溫運中陽，辛香調氣之藥如厚樸、半夏、草蔲、黃芩、黃連，酌加甘淡之品等，使脾氣得升，胃氣得降，脾胃升降適度，氣化有權，氣機流轉，濕化熱清。

3.3 濕注下焦，分利上下

下焦濕熱，病在大腸、膀胱，主要表現為水液代謝障礙和大腸傳導功能失常之證。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”“三焦者，決瀆之官，水道出焉。” 濕熱阻滯，膀胱氣化不利，則見小便澀滯不行，大便不通或不爽，神志昏蒙等。治當淡滲通導，利其小便，如陳光淞《溫熱論箋正》中所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣。”[9]蓋分利則濕與熱皆從清道出，邪有出路，里濕去，陽氣通。藥用通草、茯苓皮、豬苓、車前子、冬瓜皮、冬瓜子、滑石、寒水石、山梔等。