在創(chuàng)傷后應激障礙治療中認知療法的應用

陳黎明+盛鑫

摘要：認知療法認為個體情緒及行為的產生來源于認知，異常的情緒及行為來源于異常的認知。本文通過一名大四女生的案例來進一步說明認知療法在創(chuàng)傷后應激障礙治療中的運用，介紹了認知療法的主要理論及方法技術，幫助我們更好地掌握認知療法，利用認知療法幫助更多的患者解決問題。

關鍵詞：認知療法；創(chuàng)傷后應激障礙；大學生

中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）16-0076-02

認知治療認為：個體在產生情緒時多數(shù)情況是來自遇到事情的信念、評價、解釋或人類哲學的角度，而不是事物本身。由于文化、知識水平及社會環(huán)境的不同，個體對于問題的理解有著自己的認知。認知是指人認識外界事物的過程，通過感知覺、判斷、想象等心理活動來獲取信息的過程。具體來說，認知是指一個人對一件事或某個對象的認識和看法、對自己的看法、對人的看法、對環(huán)境的認識和對事的見解等。例如：有三個探險者在沙漠里行走，每個人都只剩下半瓶水，第一個探險者說：“竟然只有半瓶水。”第二個人非常高興地說：“居然還有半瓶水。”第三個人來了句：“僅僅只剩半瓶水了。”個體的情感體驗并非是由客觀事物本身所造成的，而是由不同個體的認知產生進而影響個體的行為。于是，認知療法的觀點是：個體的異常心理狀態(tài)及行為由個體的異常認知所產生。

正如認知療法的主要代表人物貝克（A·T·Beck）所說：適應不良的行為與情緒，都源于適應不良的認知。個體對于某一事物的認知產生了個體不同的情緒行為，個體所有心理活動的決定因素都是認知，認知治療正是通過改變個體的認知模式以及糾正患者的歪曲信念達到目的的。治療的方向不僅要指向個體外在的情緒行為，更要去關注患者解決事情的方法以及思考的方式，進一步幫助患者更正錯誤的認知。貝克認為，應激事件并沒有直接導致異常心理的發(fā)生，而是由于個體對于事件的認知不同以及錯誤思維的影響才導致了異常心理及行為的產生。歪曲和錯誤的思維包括主觀臆測、在缺乏事實或根據時的推斷以及過分夸大某一事情和意義。傾向于將周圍環(huán)境中與自身無關的事件聯(lián)系到自身，并且容易產生極端思維，認為凡事只有好和壞、白與黑。在認知療法中，錯誤的思想常常被稱為以“自動思維”，即這些錯誤的思想常常是不知不覺地、習慣地進行，因而不易被認識到。所以認知治療的中心在于改正患者的思維歪曲。

創(chuàng)傷后應激障礙是指個體在遭遇重大創(chuàng)傷性事件后，出現(xiàn)的持續(xù)性延遲的心理障礙。在臨床上主要表現(xiàn)出反復性創(chuàng)傷體驗，回避創(chuàng)傷事件以及警覺性增高等癥狀。從精神分析角度來說，創(chuàng)傷后應激障礙的心理沖突是由于過去創(chuàng)傷性事件的重新激活，童年期的經歷對個體心理發(fā)展有著重要影響。目前對于創(chuàng)傷后應激障礙的治療主要是以心理治療為主，配合一定劑量的藥物治療。

下面根據患者的真實經歷進行探討。

一、一般資料

1.主訴。李某，女，21歲，大四學生。大二時與一男生張某交往并確定戀愛關系，今年3月份，張某擔心成績優(yōu)異的李某畢業(yè)后考上名牌大學研究生就會與其分手，誘導李某與其發(fā)生性關系，在李某與張某發(fā)生性關系不久后，李某出現(xiàn)了焦慮、緊張的癥狀，并不時伴有呼吸急促、面紅、出汗等生理特征。初次面談，見精神恍惚，注意力渙散易淡漠，提及與張某發(fā)生性關系一事時表現(xiàn)出明顯的緊張焦慮，并且不愿回憶事件經過，多次回避有關詢問。

2.個人陳訴。“三個月前，男友多次提出要與我發(fā)生性關系，我一開始拒絕了，我覺得太早了。但是后來男友經常表達這樣的意愿，我開始猶豫，他說他會對我負責的，我覺得他不是那樣的人，便同意了，但是心里還是很害怕。在去酒店的路上，我能感覺到自己的腿在抖，到了房間以后我開始有點后悔，但是我不知道該怎么跟他說，還是跟他發(fā)生了關系。我記不得第二天是怎么回來了，下午一覺醒來，我有點擔心自己會不會懷孕，去藥店買了避孕藥，還是很擔心。我又到浴室洗澡，洗了整整三個小時，我突然覺得自己是個放蕩的女人，覺得很惡心。”

3.精神檢查。精神恍惚，注意力渙散，面容憔悴，穿著較為隨便，無妄想癥狀。scl-90顯示焦慮、抑郁、飲食睡眠等指數(shù)明顯異常。韋氏智力量表示患者智力正常。

二、認知治療的程序

1.收集資料，建立良好的治療關系。首先向患者解釋治療的方法，確保患者積極主動地參與治療而不是被動參與，全面了解患者的當前問題及背景資料。背景資料：李某，女，21歲，大四學生。7歲時，母親出軌導致父母離婚，一直跟著爺爺奶奶生活，從小學到中學成績均名列前茅，順利考上大學，與同學關系融洽。

2.明確診斷。癥狀標準：反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗，持續(xù)性回避，有焦慮、抑郁情緒，選擇性遺忘創(chuàng)傷事件。嚴重標準：影響社會功能。病程標準：創(chuàng)傷事件發(fā)生到目前已經有3個月。排除標準：不滿神經癥的診斷標準，排除神經癥所致的焦慮、抑郁。頭顱CT未見異常，排除腦器質性精神障礙，智力正常。從臨床資料分析，并根據患者表現(xiàn)出的持續(xù)性行為異常及性質進行分析，綜合癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準，從心理障礙的診斷標準來看，排除患者一般心理問題的可能，應診斷為創(chuàng)傷后應激障礙。

3.確定治療方案（1）治療目標。緩解患者的緊張、焦慮、抑郁情緒，糾正其不合理的信念，使其能夠恢復正常的生活學習。（2）治療進度安排：1～4次治療，了解患者背景資料，通過共情等手段與患者建立穩(wěn)定的治療關系。5～9次治療，運用認知療法的基本技術逐步解決患者的問題，調整原有的認知模式。10～15次治療，幫助患者進行自我監(jiān)控，增加患者的自我體驗，使患者成為一個有效的問題解決者，逐漸結束治療。

4.實施治療措施。（1）識別自動化思維。根據貝克的認知加工理論，個體的情緒體驗并不是應激事件本身所引起的，而是通過個體的認知加工過程以及過程中形成歪曲的理念影響下造成的。根據患者的陳述分析，不難發(fā)現(xiàn)患者的歪曲信念，李某認為自己是一個放蕩的女人，這就是李某的核心信念。根據弗洛伊德的潛意識理論，聯(lián)系李某的成長經歷，母親出軌導致家庭破裂的事實給李某造成了嚴重的創(chuàng)傷，這讓李某在與其男友發(fā)生性關系以后才形成了一種自己是骯臟的、放蕩的不合理信念。在治療過程中，首先要幫助患者學會發(fā)掘和識別自動化思維，然后學習校正負性自動思維的方法，將患者的思維引向一個更為積極的方向。其中最簡單的方法就是記錄思維，治療師指導患者記錄對特殊事件做出反應時出現(xiàn)在他們腦海里的想法是什么，記錄的過程將患者的注意力引向自己的思維，促使患者對自己思維模式正確性的發(fā)現(xiàn)和質疑，可以幫助患者更快地發(fā)現(xiàn)自己的自動思維模式。表1是患者的部分思維記錄。（2）真實性檢驗。真實性檢驗時將患者的錯誤信念作為一種假設，據此設計情境來驗證這一假設，假設驗證不成立，即患者原有的認知是不符合實際的，這樣通過患者的自身體驗，能夠讓患者自覺地更正錯誤的認知。本案例中，李某認為自己是個放蕩的女人，是骯臟的。假設患者的描述正確，那么我們需要患者舉出例子來證明她的想法，如果患者舉不出事實或者是舉出的例子不能佐證患者的歪曲信念，那么就從反面證明了患者的認知是錯誤的。（3）去中心化。患者缺乏對于自身的正確認識，誤以為自己是周圍人們注意的中心，自己的一言一行都會受到他人的議論和評價。這對于患者的自我成長來說是及其不利的，所以去中心化就是消除患者自認為自己是周圍人注意的中心的想法。通過反復詰難式的提問、情境設計以及角色扮演，引導患者改變不良思維。（4）抑郁或焦慮水平的監(jiān)測。心理障礙患者大多受到焦慮抑郁情緒狀態(tài)的困擾，而認知偏差的人更會認為這種狀態(tài)將會一直持續(xù)下去，那么在調整認知的過程中，治療師通過布置家庭作業(yè)的方式，鼓勵引導患者對自己的抑郁焦慮水平進行監(jiān)測，用客觀存在的事實去替代主觀思維，以幫助患者更好的自我成長。

三、總結

認知治療在實際操作過程中往往經歷三個階段：第一個階段，幫助患者發(fā)掘自身的不良認知；第二個階段，引導患者識別自動化思維，學習校正自動思維的方法；第三個階段，通過幫助患者進行自我監(jiān)控，增加患者的自我體驗，使患者成為一個有效的問題解決者。當然并不是所有的心理障礙都適用于認知療法，心理治療需要個別化，應根據患者心理障礙的性質及個性特征來制訂不同的治療方案。

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