心房重塑對射頻消融術治療陣發性心房顫動結果的影響

尚 華

南陽市中心醫院心內科，河南南陽 473000

心房顫動是常見的心律失常之一，它增加患者的致殘率和致死率，同時帶來了沉重的社會負擔[1]。心房顫動引起的心房電重構以及心房結構重構的深入研究，促進了心律失常研究的進展。射頻消融病例數的增加表明射頻消融術對徹底根治部分陣發性房顫的重要價值，能夠顯著改善患者癥狀，提高生活質量[2-3]。目前對于PA-TDI 持續時間與房顫消融后房顫復發預后價值的預測因素的研究較少。因此，該研究旨在探討2009年7月—2013年7月間心房重塑對射頻消融術治療陣發性心房顫動結果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究按照隨機數字表法選取該院收治的108例陣發性房顫患者，其中男68例，女40例，平均年齡(56.3±10.6)歲，平均房顫病程(63±14.1)月。均采用經胸超聲心動圖進行術前檢測，并采用手術治療、藥物治療無效的陣發性房顫患者。

1.2 標測及消融

所有患者均在電解剖標測結合圖像融合的指導下進行環肺靜脈電隔離術(CPVI)操作[4-6]，10 極標測電極導管；Swartz 長鞘；3.5 mm 的冷鹽水灌注標測消融導管；應用電解剖標測系統。

1.3 消融術后隨訪

所有患者進行射頻消融術手術后的1、2、3、6、9 和12 個月后進行復查，然后每6 個月1 次復查。消融手術完成2 個月之后出現了復發的癥狀、 心電圖上出現AF/AT 的記錄、24 小時動態監測到或者便攜式心電圖監測到則確定為復發。3 個月后患者未出現AF/AT 復發，則停止抗凝治療，CHADS2 評分≥2 的患者不停止治療。根據隨訪結果將患者分為AF/AT 復發和未復發兩組。

1.4 統計方法

數據均采用SPSS17.0 軟件進行分析，計量數據采用平均值±標準差表示，連續正態分布變量間差異采用t 檢驗，不對稱變量采用Mann-Whitney 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。Cox 比例風險模型用于預測消融手術后AF/AT 復發因素。

2 結果

2.1 患者基本特征及術后快速心律失常復發情況

該研究手術后平均隨訪時間為（20.2±8.9）月，64%的竇性心律患者未服用AAD 藥物，10%的患者有器質性心臟疾病。相較于維持竇性心律的患者，AF/AT 復發患者的LAVI 明顯增大（P=0.03），PA-TDI 持續時間顯著延長（P=0.003）。兩組患者手術前各變量間均差異無統計學意義。見表1 和表2。

表1 患者基本特征及術后快速心律失常復發情況[n（%）]

表2 患者基本特征及術后快速心律失常復發情況（±s）

表2 患者基本特征及術后快速心律失常復發情況（±s）

年齡（歲）AF 病史（月）身體質量指數（kg/m2）WBC(×109/L）超聲心電圖參數LVEF（%）LAVI（mL/m2）PA-TDI（ms）指標56.3±10.6 63±14.1 23.9±3.1 6.31±1.12 56±6 31±12.21 140±23.24總數55.21±11.23 71±35.32 24.5±3.4 6.34±1.53 55±5 34±13.84 145±21.34 AF/AT 復發58.01±12.22 60±42.36 23.5±2.9 6.16±2.25 55±6 28.6±9.53 132±21.42未復發1.028 1.237 1.208 1.865 1.053 2.336 3.041 0.38 0.24 0.18 0.53 0.83 0.03 0.003 t 值 P 值

2.2 患者LAVI 和PA-TDI 持續時間之間相關性

結果表明LAVI 和PA-TDI 間具有極弱的相關性（r=0.2532，P=0.0091）。采用單因素和多因素Cox 比例風險分析來確定消融手術后出現AF/AT 復發的術前預測因素，單因素結果表明LAVI和PA-TDI 是消融手術后出現AF/AT 復發的術前預測因素，而多因素分析確定PA-TDI 是消融手術后出現AF/AT 復發的術前預測獨立因素。見表3。

表3 采用Cox 回歸分析進行單因素和多因素分析

2.3 根據患者LAVI 中間值和PA-TDI 持續時間中間值的分組

根據患者LAVI 中間值和PA-TDI 持續時間中間值將所有患者分為4 組： 第1 組 [LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持續時間<143 ms，N=24（22.22%）]，第2 組[LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI 持續時間<143 ms，27例（25%）]，第3 組[LAVI<29 mL/m2，PA-TDI 持續時間≥143 ms，N = 28（25.9%）]，第4 組[LAVI≥29 mL/m2，PATDI 持續時間≥143 ms，N = 29（26.9%）]。第3 組和第4 組患者比第1 組患者的年紀更大、房顫時間更長、身體質量指數更高（P<0.05）；第3 組和第4 組患者LAVI 和PA-TDI 參數顯著高于第1組和第2 組（P<0.05 或P<0.01）。見表4 和表5。

表4 根據LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料[n（%）]

表5 根據LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料（±s）

表5 根據LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料（±s）

注：與第1 組相比，aP<0.05, bP<0.01, cP<0.001；與第2 組相比，dP<0.05,eP<0.01, fP<0.001；與第3 組相比，gP<0.05,hP<0.001。

例數年齡（年）AF 病史（月）身體質量指數（kg/m2）超聲心電圖參數LVEF（%）LAVI（mL/m2）PA-TDI（ms）指標24 53.23±12.45 54.52±66.32 22.41±6.51 54.56±6.23 32.32±4.52 140.23±15.23第1 組27 58.87±9.74 58.32±43.23 24.10±3.36 54.43±4.84（36.72±5.0）c 125.32±12.86第2 組28（62.41±10.48）a（88.15±71.77）a（24.17±3.24）b 55.43±5.76（22.63±5.44）f（154.63±9.62）cf 29（60.84±10.36）a（78.72±60.15）a（24.45±2.59）b 55.86±4.42（42.47±12.33）ceh（152.61±11.67）cfg第3 組 第4 組

2.4 根據LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的單因素和多因素分析

術前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術后AF/AT 復發的獨立預測因素（P=0.003）。其他臨床變量調整后，第2 組、第3 組、第4 組患者AF/AT 復發的可能性分別是第1 組患者4.0 倍（P=0.046），6.8 倍（P=0.002 7）和10.9 倍（P= 0.0012）。見表4。

表4 根據LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的單因素和多因素分析

3 討論

該研究結果表明LAVI 和PA-TDI 持續時間是AF/AT 復發的獨立預測因素。AF/AT 復發組LAVI 水平明顯高于未復發組，且AF/AT 復發組PA-TDI 水平明顯高于未復發組，進一步單因素和多因素分析均證實LAVI 和PA-TDI 持續時間是AF/AT 復發的預測因素。而盡管LAVI 和PA-TDII 持續時間均可作為AF/AT 復發的獨立預測因素，但是如果將這兩個指標結合起來可能具有重要的預測價值。Berruezo 等[7]對接受CPVA 手術的患者進行了持續6 個月的隨訪，其單因素分析發現房顫術后復發的風險隨年齡增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00~1.06，P=0.031）。但是該研究結果中無論是單因素分析還是多因素分析的結果并沒有得出類似結論，其原因可能是與入選患者的年齡寬度有關。該研究中，LVEF 的兩組比較分析和單因素、 多因素分析均為得出統計學差異，這與崔永亮等對于環肺靜脈電隔離術治療陣發性房顫后早期及晚期復發的臨床預測因素的分析結果一致[8]。

為了進一步闡明LAVI 和PA-TDI 的預測作用，該研究根據LAVI 和PA-TDI 值進行分組比較，結果第3 組患者AF/AT 的復發率（6.8 倍，P=0.002 7）高于第2 組患者（4.0 倍，P=0.046）。雖然差異無統計學意義，但是在多因素分析中PA-TDI 持續時間對預測復發有相關性的趨勢。這些結果提示，PA-TDI 持續時間相較于LAVI 在預測不服用AAD 藥物的PAF 患者行單次RFCA 后AF/AT 復發具有的優勢，PA-TDI 持續時間是心房重塑及心電重塑的綜合參數。這2 個超聲心動圖參數是PAF 行單次RFCA 后AF/AT 復發的獨立預測因素。在臨床工作中，無論是超聲心動圖參數、LAVI 和PA-TDI，都很容易在RFCA 和PAF 消融前的臨床程序中獲得。使用這2 個超聲心動圖參數的分類作為AF/AT 復發獨立預測因子是在RFCA 和PAF 消融后。該項研究的結果將有助于預測患者的病程進展及預后結果，并幫助考慮入選的附加消融手術方案（例如神經節叢消融），指導合理使用心房重構的藥品（例如腎素-血管緊張素）。作為心房重構的標志物，總心房傳導時間通過使用信號平均電圖確定P 波的持續時間，并成為房顫發展的可靠預測指標P。Maruyama 等報告了通過使用信號平均電圖確定P 波的持續時間成功預測了PAF 患者的肺靜脈電隔離術結果。

PA-TDI 持續時間作為一種無創超聲心動圖方法已被驗證用于評估心房激動時間總量。PA-TD 持續時間可以很容易地被記錄下來，并能在臨床實踐中得到應用，已有報告顯示其可作為新發房顫的發展的獨立預測因素。在該研究中，雖然單因素分析單獨的LAVI 和PA-TDI 持續時間與AF/AT 復發均具有顯著的相關性，而在多因素分析中，這兩個因素無法預測AF/AT 的復發（P =0.40；P=0.09）。Den Uijl 等人已經描述了LAVI 和PA-TDI 持續時間是消融術后房顫復發的獨立預測因素，并且與LAVI 比較，PA-TDI 持續時間對于預測房顫的復發具有更高的精度。該研究與Den Uijl 等結果之間的差異可能是由于較少患者數量所致。該研究通過術前超聲心動圖參數、LAVI 和PA-TDI 持續時間來預測未服用AAD 藥物患者行RFCA 術后AF/AT 的發作情況。心律失常很大程度上與RFCA 對AF 的有限療效相關。報道顯示，LA 大小是RFCA 術后AF 復發的獨立預測因素，相關研究報道了磁共振成像延遲增強的空間范圍或者三維標測系統評估的LA 瘢痕與AF 患者行導管消融的結果之間的相關性。

該研究也存在一定的局限性，接下來的研究中應增加入組患者數量，提供樣本量。且該研究是一個單中心研究，應開展多中心的合作研究，使數據更有說服力。總之，采用2 個超聲心動圖參數LAVI 和PA-TDI 持續時間對心房重構進行術前評估，有利于預測未服用AAD 藥物的PAF 患者行RFCA 術后的復發情況。

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