發展性照顧在早產兒護理中的研究進展

盧春燕

廣西大化瑤族縣人民醫院兒科 530800

近年來由于新生兒圍產醫學技術的不斷提高，早產兒的發生率呈上升趨勢，早產兒存活率不斷提高［1］。早產兒由于器官和適應能力較足月兒差，大腦發育尚未成熟，各種神經反射未臻完善，極易出現心動過緩、呼吸窘迫綜合征、吸吮及吞咽障礙、吸吮－吞咽－呼吸失調等并發癥，遺留營養不良、行為狀態組織能力下降及神經心理發育后遺癥［2，3］。此外，早產兒體溫中樞調節功能差、呼吸中樞未成熟，易發生體溫不穩定、酸中毒、低血壓和呼吸暫停，可危及生命［4］。因此，專業健康的照護對保證早產兒的存活和使他們的發育和預后最優化具有重要意義。發展性照顧是一種全新的新生兒護理理念，它把每個患兒作為一個生命的個體，根據每個患兒不同情況采取個體化護理，并注重患兒行為上的呼喚及環境對其生長發育的影響［5］。本文筆者經查閱相關資料文獻及多年對早產兒的照顧護理經驗將發展性照顧在早產兒的護理研究進展綜述如下。

1 發展性照顧概述

1.1 發展性照顧的定義 自20世紀80年代后，在美國、日本、臺灣等地區發展起來的一種新生兒護理新理念，其概念是減少早產兒的不良刺激，促進早產兒生長、發育，使早產兒能夠適應環境的刺激，并取得生理、肢體活動互動間的平衡［6］。

1.2 發展性照顧的基本理念 隨著醫學科學的不斷發展，早產兒護理不再是單純為了完成治療計劃的護理，專科護理人員面臨的挑戰不再是保證早產兒的存活率，而是使早產兒的發育和預后能得到最大限度的優化。發展性照顧順應而生，該理念認為照顧的環境會影響早產兒大腦的塑造，重視環境、開發早產兒潛能、促進智力發育、關注患兒個體行為及早期教育指導等護理措施符合人類的發展規律，能促進早產兒的治療效果和預后。發展性照顧是最早、最密、最親、最長的護理形式，其不僅從體位、聲、光、溫度等改變環境所造成的影響，還注重患兒的個體行為，重視將患兒作為主動參與的合作者，將其行為作為照顧的指標實施護理，通過發展性照顧能幫助早產兒改善和適應環境，從而達到最佳的健康狀態［7］。

1.3 發展性照顧的目標 發展性照顧的目標是盡可能使早產兒出生后所處的環境與子宮相似，使早產兒能早日適應宮外的環境，以促進早產兒體格和精神的正常發育［8］。發展性照顧的預期結果是在給予患兒護理措施時生命體征變化小；在互動時或護理時能維持適當的膚色；促進患兒體重增長，經口喂養開始時間早；促進喂食量的消化，減少胃殘余量及返流；促進早產兒能出現平滑及協調的肢體活動；能適當的試用自我控制行為應對外界環境的刺激；能運用外界物質安撫自己；能促進治療，減少住院日和住院費用。

2 發展性照顧的實施方法

（1）加強環境管理：保持早產兒室的溫度在24～26℃，相對濕度在55%～65%。根據美國環保署（EPA）推薦的聲音水平白天在45dB以下，夜晚在35dB以下，以減少噪音對患兒的刺激；說話、走動、開關暖箱輕柔，不在早產兒暖箱或床旁說話，禁穿響底鞋，不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱；將監護及電話聲音設定在最小音量，及時回應監視儀報警；輕柔的開關暖箱。拉上避光窗簾以避免太陽光照射，降低室內光線，遮蓋暖箱，營造類似子宮的幽暗環境，以減少光線對患兒的刺激。為減輕對患兒的疼痛刺激，治療和護理操作盡量集中進行；在執行吸痰、抽血、打針等侵入性治療時，應給予肢體支持使其形成屈曲體位；盡量減少對肢體的捆綁；在去除膠布、電極等粘貼物時應使用去除劑以減輕不適感；撫觸、非營養性吸吮（安慰奶嘴）也能減輕疼痛，必要時使用止痛劑。（2）合理營養：早產兒營養的主要目標是支持接近于宮內生長率的最佳飲食，而不給生長發育中的新陳代謝和排泄系統增加壓力。出生后6～36h根據早產兒的體質量給予科學的微量喂養，早期開奶，提倡母乳喂養，避免喂養不耐受的發生。（3）保持舒適的體位：適宜的體位可給予患兒安全感和觸覺刺激，減少呼吸暫停、胃食管返流和吸入性肺炎的發生。可使用水枕使患兒頭顱塑形，盡量保持患兒自主選擇的屈曲體位、側臥位或俯臥位放置。（4）促進親子關系的建立：母子間的親密感主要通過親密行為表現出來，鼓勵母親在患兒清醒時給予觸摸、親吻、擁抱、面對面注視等。患兒清醒或進食期間播放輕音樂，并給予撫觸2次／d，15～20min／次。（5）呼喚式護理：進行各項護理時均用輕柔語言輕喚患兒名字，并告訴患兒準備做什么，為什么要這樣做等等。（6）加強對父母的心理支持：開設網上和電話咨詢，定期舉辦早產兒健康講座，制訂宣傳小手冊等方式加強對父母進行早產兒相關知識的健康教育，為其提供心理支持。

3 發展性照顧在早產兒中的應用效果

3.1 發展性照顧對早產兒胃腸功能的影響 早產兒中樞神經系統發育未成熟，吸吮吞咽功能不健全或缺如，胃腸激素水平及各種消化酶的水平低下，胃腸道消化吸收功能、黏膜屏障和動力差等極易出現喂養不耐受［9］。早產兒發生喂養不耐受后，可出現嘔吐、腹脹、吃奶困難、胃食管返流等，常會延長患兒腸外營養的時間，長久的胃腸外營養可削弱患兒的胃腸結構和功能完整，胃腸激素活性減弱、乳糖酶和腸黏膜生長的活性降低、腸內營養缺乏，從而影響患兒營養的吸收、體格和智力發育。劉永琴等［10］通過對早產兒實施發展性照顧護理措施，分別檢測出生時、出生后5、10d患兒血液中胃泌素（GAS）濃度以了解胃腸功能成熟度，并與常規護理組比較，結果顯示兩組患者出生時GAS水平差異無統計學意義（P＞0.05），出生5、10d實施發展性照顧護理患兒GAS水平顯著高于常規護理組，說明發展性照顧可促進早產兒GAS的釋放，促進胃腸功能的成熟。陳偉紅等［11］對50例早產兒實施疼痛干預、音樂療法等發展性照顧，亦證實發展性照顧可促進早產兒胃腸功能的成熟。

3.2 發展性照顧對早產兒智力的影響 研究報道早產兒罹患神經系統發育障礙風險高于正常足月兒，對患兒認知、運動功能的發展以及視覺系統的發育造成不良影響，早產兒與足月兒之間在學習能力、健康狀況、神經發育和行為調節能力方面存在顯著差異［12，13］。妊娠期后3個月是胎兒神經細胞髓鞘形成的重要時期，胎兒由于早產使神經系統、智能未能發育成熟，早產兒的未成熟腦出生后仍然保留巨大的發育和生長潛力，良好的刺激有助于腦功能和智能的發育。王芝蘭等［14］對早產兒施行發展性照顧護理，并采用CDCC智能發育量表于出生后第3、15、30天對其智力發育指數（MDI）進行檢查，結果顯示出生第3天實施發展性照顧護理的觀察組和未實施發展性照顧護理的對照組MDI評分差異無顯著性，干預15、30d后觀察組MDI評分均顯著高于對照組，表明發展性照顧可促進早產兒智力的發育。

3.3 發展性照顧對早產兒神經行為的影響 早產兒大腦發育尚未成熟，神經功能仍處于初級的條件反射，容易發生腦功能障礙。早產兒的腦生理功能除了在妊娠中期發育旺盛外，出生后的幾個月神經膠質細胞仍處于發育中，即24月齡前這段時間小兒大腦皮層細胞移行持續、神經膠質細胞增殖最為旺盛、軸突發生和樹突發育最為頻繁，此時外界刺激對腦生理、結構和功能方面都會產生顯著影響。小兒神經行為發育主要表現在其大運動、精細運動、言語、適用性和社會行為5個方面，臨床上通常采用《0～3歲小兒神經心理發育量表》在患兒出生時進行測量評估，以判斷其神經行為發育情況。盛蕾［15］對56例早產兒采用發展性照顧護理模式干預6個月，觀察患兒神經發育商（GMQ）、精細運動發育商（FMQ）、總體發育商（TMQ）以及DA（大運動、精細運動、言語、適用性和社會行為）評分的改變，結果GMQ、FMQ、TMQ、DA均較出生時得到顯著改善，且明顯優于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明發展性照顧可促進大腦皮層反應，加快腦神經細胞發育速度，提高早產兒的神經行為。

3.4 發展性照顧對早產兒體質量的影響 早產兒因過早脫離母體導致宮內營養儲備和生長中斷，使其出生后的生長發育水平與相應月齡正常足月兒存在著較大的差異，具體表現在身高、體重等發育指標低于正常足月兒水平。田園等［16］調查顯示早產兒糾正月齡足月時身長和體重可達到足月兒出生時的平均水平，對早產兒采取積極有效的干預策略，使其滿足正常生長和追趕生長的需求，可改善早產兒生長發育的軌跡。劉春玲等［17］自行制定《早產兒發展性照顧指引》為每個早產兒提供護理評估→制定方案→實施發展性照顧→隨時評估→動態調整方案→繼續或暫停發展性照顧中某項技術不斷循環，直至早產兒出院，有效地促進了早產兒體重增長。余捷文［18］對極低出生體重兒實施發展性照顧，使患兒經口喂養更趨順利，體質量增長顯著，生存能力增強，縮短了患兒的住院時間。

3.5 發展性照顧對早產兒其他方面的影響 發展性照顧除對早產兒的胃腸功能、智力、神經行為和體質量等產生良好影響外，對其他方面亦有顯著作用。徐金梅等［19，20］報道顯示，發展性照顧可明顯降低呼吸暫停發生率，有助于增加早產兒攝奶量，促進早產兒睡眠時間的延長。此外，張小曼等［21］提出父母早期參與早產兒的發展性照顧能提高早產兒的生存質量，促進早產兒父母積極情緒的形成。

4 討論

早產兒器官發育不成熟，適應外界環境能力差，對正常的生理和行為反應無有效的控制能力，容易受噪聲、光、溫度、環境及疼痛等因素刺激，使其身心發育和康復受到嚴重影響。發展性照顧是一種新生兒護理新理念，其應用于早產兒的護理研究得到越來越多的關注，在臨床上的應用越來越廣泛，對早產兒的效果亦是顯著的，但尚缺乏相關的評價工具，國外報道使用早產兒行為評價量表對患兒進行觀察及評價，依據評價結果給護理人員和早產兒家庭提供護理建議［22］。早產兒生長發育是一個連續的過程，發展性照顧是一個連續動態的發展，目前大部分的研究報道僅局限于患兒住院期間的發展性照顧，家庭的發展性照顧護理鮮有報道，陳瓊［23］指出家庭也是早產兒護理團隊的一部分，提出新生兒個體化發展照顧及評估程序（NIDCAP）是一種具有評價功能及為早產兒提供個體化發展照顧的臨床構架和訓練計劃，其關注的重點是早產兒的個體特征及其家庭照護，國內尚未有相應研究。鑒于此，臨床護理工作者應開展相關早產兒發展性照顧統一系統的評價方法和延伸至家庭照顧的護理研究，以進一步證實發展性照顧在早產兒中的應用效果。

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