結直腸碰撞瘤1例及文獻復習

李明信，陳曉東，陳育鴻，崔華娟，馬建青

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結直腸碰撞瘤1例及文獻復習

李明信，陳曉東，陳育鴻，崔華娟，馬建青

目的 探討結直腸碰撞瘤(CRCT)的臨床病理特征。方法 對1例CRCT患者的臨床資料進行分析，并行組織學觀察、免疫組化和基因檢測，進而復習相關文獻，回顧性分析國內外11例CRCT情況。結果CRCT以高齡(>65歲)男性患者多見，臨床表現無特殊，術前診斷率低，最后診斷需病理檢查與免疫組化檢查，基因分析有助診斷。病理特點為同一部位出現2個不同組織類型的腫瘤結合，瘤組織間無移行和混合，有各自的轉移途經，以腺癌和惡性淋巴瘤的碰撞多見。治療以手術為主，輔以化療、放療。結論CRCT在臨床中罕見，診斷、治療均困難，預后較差，臨床需要提高認識，相關的臨床病理特點有待進一步總結。

結直腸 ；碰撞瘤；文獻復習

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.015

碰撞瘤是一種罕見的腫瘤，可發生于口腔、食管—胃交界處、肝膽、肺、子宮頸、直腸—肛門交界處和膀胱等，發生在腸道的碰撞瘤文獻報道極少，現總結我院收治的直腸淋巴瘤與神經鞘瘤的碰撞瘤1例的臨床病理資料，復習國內外文獻報道的11例病例，探討結直腸碰撞瘤(CRCT)的臨床病理及診療特點。

1 臨床資料

患者，女，65歲，因下腹腫塊1個月余入院。查體未見明顯異常體征。實驗室檢查：AFP、CEA、CA19-9、血常規正常；B型超聲檢查：盆腔混合性占位病變：子宮與右側卵巢后方探及4.0 cm×2.2 cm×4.6 cm啞鈴型強弱混合性回聲，周邊可見包膜回聲，內見1.0 cm×3.3 cm強回聲，后無聲影，CDFI提示其內及周邊未見明顯血流信號。CT檢查：直腸右側壁2.3 cm×1.9 cm軟組織腫塊，鄰近直腸管腔受壓變窄，增強中度強化，考慮為間質瘤可能，盆腔未見腫大淋巴結，盆腔少許積液。腸鏡檢查：距肛門8 cm見一圓形腫物隆起，表面光滑，色澤與周圍黏膜一致。黏膜活檢行病理檢查示黏膜慢性炎性反應，固有層淋巴組織增生伴異型，部分組織擠壓變形。入院診斷：直腸間質瘤，經術前準備，于2012年9月行直腸部分切除術，術中見腹膜返折處直腸右側壁可及一質硬腫塊，大小約3.0 cm×3.0 cm，表面光滑，系膜淋巴結無明顯腫大。術后恢復好，術后定期復查化療(CHOP方案)，隨訪至今健在。

病理檢查：術中巨檢，大腸肌壁間見結節性腫物1枚，直徑約3 cm，分為2部分，周圍部分為灰白色，質硬，中央區域灰黃色，二者之間界限清楚。術中冰凍病理診斷為腫瘤由2種成分組成，外周瘤細胞體積小，彌漫排列，胞質少，核染色均勻，大小較為一致。另一種為梭形細胞，呈束狀或編織狀排列，考慮為惡性可能，確診及分型待石蠟及免疫組化結果。術后巨檢： 直徑約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，腫物切面灰粉實性質中，局部呈灰黃色，灰黃色區域直徑約2 cm。病理診斷：(直腸腫瘤)梭形細胞腫瘤，考慮為胃腸道間質瘤或者胃腸道型神經鞘瘤。非霍金淋巴瘤，B細胞型，傾向于黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤(MALT)。腸周淋巴結淋巴瘤累及(22/22，大小0.6～1.2 cm)。

免疫組化(采用EnVision法)檢查：小圓細胞性腫瘤細胞：CD20(+++)，LCA(+++), CD79а(+++)，bcl-2(+++),PDGFRAα散在極弱(+)，Ki67約5%(+)，CD21、CD23、 FDC少數(+)，EMA、MPO、CD117、PgP9.5、Dec、CD5、CD34、NF、S-100、 Nestin、Dog1、SMA、CD45R0、CyD1、CD35、 bcl-6、 CD3均(-)。梭形細胞性腫瘤細胞：PgP9.5(+++)，bcl-2(+/-), PDGFRA(+/-)，S-100(+++)、Ki67約2%(+)，Nein(+++)、CD20、LCA、EMA、CD45R0、CD79a、MPO、NSE、CD117、Dec、CD5、CD34、NF、SMA、 Dog1、CyD1、CD35、 bcl-6、 CD3、CD21、TdT、CD10均(-)。

基因檢查：(1)基因重排，GeneScan片段分析法，B細胞淋巴瘤克隆性基因重排陽性，IGH:FR1-JH、FR2-JH、FR3-JH、DH-JH(+),IGK:Vk-Jk(+)，Vk-Kde+intron-Kde(-),IGL:Vλ-Jλ,TCRB:Vβ-Jβ、Vβ-Jβ、Dβ-Jβ,TCRG：Vγ1f、Vγ10-Jγ、Vγ9、Vγ11-Jγ，TCRD:Vδ+Dδ+Jδ(-)。FISH：IgH/MALT1t(14;18) (q32;q21)染色體易位陰性；API2/MALT1(11;18) (q21;q21)染色體易位陰性。(2)基因檢測，C-Kit基因測序，C-Kit基因為野生型，9、11、13、17 exon of C-Kit：野生型。PDGFRA基因測序：PDGFRA基因為野生型：12、18 exon of PDGFRA，野生型。

結合臨床、HE形態、免疫組化、基因重排、FISH及基因測序結果，診斷為：直腸非霍奇金淋巴瘤，B細胞性(傾向于彌漫性大B細胞淋巴瘤/DLBCL)，伴腸周淋巴結非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞性淋巴瘤)累及；直腸神經源性腫瘤，符合神經鞘瘤，細胞增生活躍。

2 文獻復習

查閱國內外文獻報道11例加本例共計12例，臨床、病理資料見表1。

3 討 論

3.1 發病機制 碰撞瘤是指原發于同一宿主的同一器官或同一部位的組織學起源完全不同的2個獨立腫瘤的結合，彼此相互靠近或相互融合，沒有移行性改變、過渡和混合，排除互為轉移的可能[10，12]。有報道碰撞瘤的診斷需要具備下列條件[13]：(1)同一器官或同一部位形成同一腫塊，其內2種成分獨立存在，緊密并列，即使有部分混合，也必須可識別出2種起源；(2)2種成分的組織學發生為獨立起源；(3)2種成分均屬原發性。胃腸道碰撞瘤有腺癌與鱗癌、腺癌與神經內分泌癌、腺癌與胃腸間質瘤、腺癌與惡性淋巴瘤等的碰撞，以胃碰撞瘤報道多見[3，14～16]，結直腸碰撞瘤文獻報道罕見，目前國內外文獻報道共11例。

本組12例CRCT，11例有腺癌成分(11/12)，5例有惡性淋巴瘤成分，而腺癌與惡性淋巴瘤碰撞4例(4/12，33.3%)，區域淋巴結受侵犯(轉移)：例6淋巴結17枚，其中6/17為淋巴瘤，1/17為腺癌，例5(40/40)、例12(22/22)均為淋巴瘤，例10 、例3無轉移，例9有1個轉移淋巴結為2種腫瘤侵犯，其余病例不詳，淋巴結侵犯或轉移可以是同一種腫瘤，也可以是同時2種腫瘤； Sasaki等[5]推測已被一種腫瘤侵犯的淋巴結可能阻止另一種腫瘤的進一步侵犯，而且惡性淋巴瘤可能是最主要的，且先于腺癌發生。目前碰撞瘤的發生機制尚不清楚，根據目前文獻分析，結合本組資料有下列可能：(1)可能是偶然并發，即2種或2種以上原發性腫瘤機遇性同時發生并相互毗鄰[5，9，17]，Rocca等[9]認為腺癌與MS碰撞是偶然并發，發生機制不同，但腺癌細胞和似胚胎細胞P53陽性，推測腸干細胞P53的缺失決定了在同一部位2種惡性腫瘤的發展。(2)或是第一種腫瘤改變了周圍環境而發生了第二種腫瘤或轉移性腫瘤的種植[4，17,18]。(3)或可能在致癌因素刺激下胚胎多能干細胞向不同的方向分化，表現出不同的組織學類型；也可能為某些致癌物質同時或相繼刺激不同組織發生惡性轉化；胃淋巴瘤與腺癌碰撞可能與幽門螺桿菌、EB病毒感染有關[19]。Fujii等[20]認為：(1)碰撞瘤由2種獨立的腫瘤克隆細胞發展而來；(2)具有同質遺傳基因的腫瘤克隆細胞有2種遺傳基因表型；(3)在同一腫瘤克隆細胞發展過程中，遺傳基因的異質性使腫瘤細胞發展為并列的2種組織表現形式，其實質是密切相關的亞克隆腫瘤細胞的組裝。Pavelic等[21]和Macías-García等[22]分別報道了1例直腸平滑肌肉瘤與前列腺癌碰撞瘤、直腸間質瘤與前列腺癌碰撞瘤，直腸腫瘤的侵犯刺激了前列腺癌的發生，支持一種腫瘤改變了周圍環境而發生了第二種腫瘤，但嚴格意義上講，并不是真正意義上的碰撞瘤，似乎是同時多發癌，碰撞瘤的發病機制與同時多發癌相似，是否為其一種特殊類型，值得深入研究。

注：AC.腺癌；C.類癌；ML.惡性淋巴瘤；MM.惡性黑色素瘤；NC.神經內分泌癌；MS.骨髓樣肉瘤；N.神經鞘瘤

3.2 診斷與鑒別診斷 本組12例CRCT，男7例，女5例，男與女之比為1.4∶1，年齡54～89歲，平均69.7歲，臨床表現均無特異性，為結直腸腫瘤的常見臨床表現，常規檢查特異性差，B型超聲、CT、消化道內鏡及組織學檢查，11例術前均未能確診，術前診斷困難，誤診率高。最后確診需要病理檢查與免疫組化。Mannweiler等[1]認為分子基因分析和免疫組化檢查有助于發現與診斷胃腸碰撞瘤，尤其是未分化腫瘤；當免疫組化檢查不能確定時，分子基因分析是必須的，本院病例也支持進行分子基因分析。腸鏡的細致觀察、多點活檢、取材的精確、仔細的病理檢查以及對碰撞瘤認識的提高有助于碰撞瘤的診斷，例6腸鏡檢查發現有別于常見的上皮癌腫形態，其旁合并黏膜下隆起病變，因對碰撞瘤認識不足，未能進一步深究；例4根據病情變化及發展，反復內鏡檢查及活檢發現第2種腫瘤而確診，例2多點活檢明確診斷；而在診療過程中不滿足于發現一種腫瘤，尤其是療效不理想時，如例3、例4；在病理檢查過程中對可疑病例同樣要注意碰撞瘤發生可能，甚至轉移淋巴結為2種腫瘤同時轉移碰撞，如例9。碰撞瘤需要與癌肉瘤、多發癌尤其是GIST伴胃腸癌、腺鱗癌、腺棘癌等鑒別。癌肉瘤為在同一種瘤內癌及肉瘤組織錯綜移行，混合并存,2種成分來自同一干細胞，肉瘤成分系來自上皮的化生，即實際為未分化癌向梭形細胞的過渡；腺鱗癌、腺棘癌為2者成分之一不少于1/3，之間有移行及過渡者為腺鱗癌，腺癌中有少量鱗狀化生成分則為腺棘癌；多原發癌為不同臟器或同一臟器的不同部位發生2個或2個以上的癌瘤，每個腫瘤均為惡性，腫瘤發生在不同部位，2者不相連續，有其獨特的形態特點，每個腫瘤一般有其特有的轉移途徑。

3.3 治療與預后 本組12例，例2電化學治療，4個月后廣泛轉移，例4放療與化療(開始按照直腸癌放化療，發現惡性黑色素瘤后調整化療方案)，1年余仍存活，但腫瘤進展，其余10例均行手術治療，3例(例5、9、12)術后輔助化療，例10術后12 d死于呼吸衰竭，例6術后5個月死于淋巴瘤腹膜復發，例3術后14個月、例12術后16個月、例9術后36個月健在，例1、7、8、11術后不詳，例5右半結腸切除，淋巴瘤化療(CHOP方案6個療程)緩解，但很快發現肝多發轉移腺癌，改為mFOLFOX6方案化療，1年余仍存活。本組資料顯示，CRCT治療困難，如何合理地安排治療方案，以達到最大化的治療效果，需要進一步積累經驗與探索研究。總的治療原則同單一癌，手術為主，輔助綜合治療包括化療、放療、基因靶向治療等，但需要注意其治療還不能完全等同于單一癌的治療，而應該根據成分癌瘤的分期(TNM分期)及生物學特點，2種不同腫瘤的不同惡性程度、不同腫瘤性質及所占成分與重要性等合理安排手術及手術前后的綜合治療。術后隨訪非常重要，包括2種腫瘤的隨訪，發生轉移病灶時，應該明確病理診斷，確診為哪一種類型腫瘤轉移，指導具體治療，例5淋巴瘤CHOP化療后發生肝轉移，肝穿刺活檢為腺癌，明確為腺癌肝轉移，予調整化療方案。本院病例為直腸淋巴瘤與神經鞘瘤的碰撞，手術后即可按淋巴瘤化療，而癌或淋巴瘤與惡性間質瘤的碰撞，化療時是否需要格列衛基因靶向治療，防治間質瘤復發，尤其是否有相同的遺傳基因變化而有相同的基因治療同時控制2種腫瘤如Avastin靶向治療，目前這方面未見文獻報道，值得進一步研究。

CRCT較罕見，缺乏大量的長期隨訪病例資料，目前其預后還不很明確，本組病例年齡大，腫瘤惡性程度高，部分不能及時、規范地治療，預后差。文獻報道胃癌與惡性淋巴瘤碰撞，惡性淋巴瘤對患者的預后影響作用更大; 胃腺癌的碰撞瘤生存率與胃腺癌相似，無腺癌成分的胃淋巴瘤的碰撞瘤較淋巴瘤(MALT)預后差。而結直腸腺癌與惡性淋巴瘤碰撞是否與胃相似，目前資料難以確定，Shigeno等[6]推測結直腸癌與惡性淋巴瘤的碰撞瘤中，占主要成分(大部分)的淋巴瘤影響更少部分腫瘤的發展。目前認為碰撞瘤預后主要取決于：(1)成分癌瘤的分期及生物學特點，尤其是取決于高惡性腫瘤成分的TNM分期，如本院病例直腸淋巴瘤與神經鞘瘤的碰撞，其預后主要取決于淋巴瘤的分期及生物學行為；(2)合理的、規范化的治療。

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Colorectal collision tumor: 1 case report and literature review

LIMingxin*,CHENXiaodong,CHENYuhong,CUIHuajuan,MAJianqing.

*DepartmentofSurgery,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510000,China

Objective To investigate the clinical and pathological features of colorectal collision tumor (CRCT).Method Analyzed the clinical data of 1 patients with CRCT, histology, immunohistochemistry and gene detection were performed, and then review the relevant literature, retrospective analysis the 11 cases of domestic and foreign CRCT.Result Elderly (>65 years old) male patients were more common in CRCT, without specific clinical features, preoperative diagnosis rate is low, the final diagnosis relied on pathological examination and immunohistochemical examination, gene analysis is helpful in the diagnosis. The pathological characteristics was 2 different tissue types’ tumor in the same parts, transitional and mixed tumor, metastasis via respective, collision of adenocarcinoma and malignant lymphoma. Operation is the main treatment method, combined with chemotherapy, radiotherapy.Conclusion It proved that the CRCT is rare, diagnosis and treatment are difficult, the prognosis is poor; the understanding of this disease is needed to be improved, clinical and pathological features of this disease is needed to be summarized.

Colorectal; Collision tumor; Literature review

510010 廣州軍區廣州總醫院華僑外科(李明信、陳育鴻、馬建青)，病理科(陳曉東、崔華娟)

2014-09-25)