1例下頜骨中心性血管瘤急性出血行經皮穿刺上頜動脈栓塞術搶救體會

沈陽軍區二零二醫院眼口腔科(110812)吳 昊 夏繼冰

頜骨中心性血管瘤臨床上少見，約占口腔頜面部血管瘤的4.1%［1］。患者會自發或因拔牙引起大出血而危及生命。我科于2014年7月接診1例下頜骨中心性血管瘤的患者，經手術探查縫扎無效后迅速轉入介入科行經皮穿刺上頜動脈栓塞術，經緊急搶救和介入栓塞術，患者出血得到控制。現將搶救體會總結如下。

1 病歷摘要

女，68歲。因牙齦大量出血于急診科就診，入科后血壓80/60mmHg，血紅蛋白濃度65g/L，面色蒼白，行壓迫止血、輸注濾紅細胞懸液400mL，經抗休克治療后病情暫時平穩。請口腔科會診，以休克收入口腔科。口內檢查見C3～C6處牙齦腫脹，齦溝可見大量滲血，C4、C5、C6Ⅲ度松動，周圍可見大量牙石。入口腔科20分鐘后，牙齦突然呈活動性大量出血，立即到手術室在全麻下行牙齦出血探查術，齦溝內動脈出血呈噴射狀，嘗試縫合牙齦止血，牙齦較脆，縫合止血效果差，拔除C5后出血量增大，緊急壓迫止血，效果一般，出血無法控制。急請專家會診，急拍CTA檢查，見頜骨中心大量血管團樣改變，考慮上頜骨中央性血管瘤。立即行介入治療，以多功能導管成功選入右側頸外動脈內，造影見:頸外動脈顯影良好，并可見多條迂曲動脈團直達右側頜下，末端可見造影劑外溢影像，分別超選至各迂曲動脈內，注入適量明膠海綿顆粒(410～560μm)。復查造影見:迂曲血管大部分無顯影，血流速度明顯減慢，遠段仍有部分造影劑外溢影像。再次給予適量明膠海綿顆粒(560～710μm)，造影見:迂曲血管無顯影，遠端無造影劑外溢影像，栓塞滿意。以椎動脈導管超選至左側頸外動脈內造影見:頸外動脈顯影良好，未見向對側代償血管及造影劑外溢影像。患者出血情況得到控制，轉入ICU治療。患者入院后至介入治療結束出血量約為3800mL，尿量6400mL。術中補晶體6000mL，膠體1500mL，輸濾紅細胞懸液14單位，血漿1000mL，冷沉淀10單位，纖維蛋白原2g，凝血酶原復合物800iu。

2 討論

頜骨中心性血管瘤是以血管增生為特征的良性腫瘤，放射線造影顯示形成動靜脈團，出血創口嚴重時越加壓止血出血越多，用傳統的上頜骨部分切除手術方法創傷巨大。此患者就診我科時病因不明，在病房內突然出血不止，醫生在手術室行口內探查拔牙術后出血更加嚴重，即行MRI后，經會診于導管室行上頜動脈栓塞術將動脈出血控制、進而轉入康復治療。在患者整個治療期間護士應做好相應急救與護理。

2.1 搶救護理要點

2.1.1 按照標準預防流程進行處理 標準預防是將所有患者的血液、體液均視為有傳染性，而采取一系列防護措施［2］。患者大量出血，沒有檢驗結果，護士在操作前后均應洗手，戴手套進行操作，合理使用防護用品;銳器進行相應處理。患者使用過的帶血的被褥也應噴灑后洗滌。

2.1.2 保持呼吸通暢 護士必須十分清楚發生大出血搶救的應急預案，認真把握救護原則，氣道管理是嚴重頜面部外傷患者搶救成敗的關鍵［3］。為防止吸入性肺炎或窒息，當患者發生活動性出血時，護士應立即協助患者取平臥位，頭偏向一側，及時清除患者口腔內血液和血凝塊，并指導患者自行吐出。防止吸入肺內，或引起嗆咳。備好吸引器、吸痰管、一次性手套，及時吸出口腔內血液。同時給予氧氣吸入，配合醫生采取有效地止血措施。迅速聯系相關科室。

2.1.3 心理護理 當發生大出血時患者會出現不同程度的緊張焦慮甚至恐懼的情況，隨著醫學模式轉變，整體護理已越來越受到重視［4］，患者如果意識清醒，就要對患者進行語言上的安慰，并鼓勵患者積極配合醫護人員進行搶救，醫護人員應運用各種手段，減輕患者緊張，恐懼的心理，給予患者信任與安全感。

2.1.4 做好患者轉交接 此患者經過6個科室的檢查、手術及治療，各科室護士均應迅速評估患者，并填寫好轉交接記錄，針對患者的病情迅速準備相關交接。

2.2 準確統計出入量

2.2.1 出血量 出血量的統計是判定患者血容量的重要指標。也是為患者計算補液量和輸血量的依據。應將患者引流袋內的出血量、紗布、衣服等加起來。由于此類患者出血特別快，應根據醫囑盡快備血，采血時應避開輸液的血管，以免影響輸血結果。輸血期間不要使用止血藥防止出現凝血反應。輸血前、中、后多次查對，輸血前后及兩袋血之間應進行沖管。急性失血后單純輸注濃縮紅細胞＞5U即會出現凝血功能障礙，超過10U就應高度警惕凝血功能障礙［5］。

2.2.2 尿量 是監測水、電解質平衡的重要依據，也是觀察腎功能最直接的指標。患者應大量補液，保證腎功能良好，尿量較多時，應及時將尿袋內尿液傾倒，防止膀胱高度膨脹甚至破裂。

2.2.3 輸入液體量 進行搶救時應準確統計輸入的晶體、膠體、紅細胞懸液及成分血等所有輸入的液體的總量，緊急情況下血液制品不需加溫。纖維蛋白和纖維蛋白復合物應按說明用鹽水溶解后快速輸入。如失血量大備用血不足可用膠體和晶體維持血壓。

2.3 管路維護 在轉送患者途中，要對患者的病情進行嚴密的觀察，確保靜脈通路，導尿管、胃管、麻醉藥品注射泵、氣管插管等各種管道的通暢并妥善固定。根據患者病情，明確處理重點。

2.3.1 麻醉管路 一般由麻醉師管理，包括患者攜帶心電監護連接導線，麻醉藥品注射泵，氣管插管等。

2.3.2 輸液管路 患者建立兩路或兩路以上靜脈通路，以保證大量補液、輸血及進行各種治療，為防止發生意外各種藥物應分開輸注，防止發生輸液反應。遵醫囑嚴格按順序補液，加強巡視，保證輸液通暢。套管針固定妥當，各交接環節應重點交接。

2.4 做好相關材料的登記與處理 由于此種病例十分少見，介入手術開展較少，大部分醫院沒有全部介入手術所需耗材，高值耗材所屬科室應準確歸類，條形碼分類保存完好，以備后期上賬使用。

［1］馬大權.頜骨中樞性血管瘤［J］.中華口腔科雜志，1981，16(3):174

［2］常紅娟，梁艷.護理人員標準預防行為依從性及影響因素分析［J］.護士進修雜志，2009，24(24):2244

［3］朱元琴.嚴重頜面部外傷窒息病人的搶救及護理［J］.中華護理雜志，2002，37(6)

［4］徐潔.嚴重胸腹外傷的急救與護理［J］.護士進修雜志，2013，28(9)811

［5］王翠民，都東升，李秀英.成分輸血在大出血患者搶救中的聯合應用［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2008，11(10):1633