抗磷脂綜合征病理妊娠的機制與治療進展

廣東省茂名市婦幼保健院(525000)岑倩麗

抗磷脂抗體(aPL)是一組能與含有磷脂結構的抗原物質發生反應的自身抗體，其主要類型包括抗心磷脂抗體(ACA)和狼瘡抗凝物(LAC)。aPL廣泛作用于全身各大器官、系統，可引起多種病理改變，包括冠狀動脈粥樣硬化、網狀青斑、神經病變、肺高壓、不良與妊娠等。婦產科近幾年臨床研究表明，aPL與復發性流產(RSA)、胎兒生長受限(FGR)、早產、死產、子癇前期、胎兒窘迫、HELLP綜合征等病理妊娠有密切相關［1-2］。研究表明，aPL是抗磷脂綜合征(APS)的標志性抗體，也是APS的診斷依據之一，但aPL的存在并不一定導致APS。aPL引起的病理妊娠越來越受到衛生醫學領域的重視，筆者根據多年臨床經驗，就aPL引起病理妊娠的機制以及病理妊娠的診治等方面的研究進展進行論述。

1 APS病理妊娠發病機制

aPL導致病理妊娠發病從多個方面產生作用。首先是促進血栓形成。諸多學者認為，aPL使胎盤微血栓形成，引起子宮胎盤血管阻塞，造成胎盤供血不足，最終導致胎兒缺血、缺氧、死亡、流產等病理妊娠的發生。ACA與磷脂蛋白結合，抑制前列腺素I2(PGI2)產生，使其與血栓素A2(TXA2)之間的T/P平衡打破，誘導內皮細胞表達血管內皮細胞薪附分子1以及細胞內薪附分子1等薪附蛋白，引起血小板凝集，從而血栓形成。aPL抑制活化蛋白C的活性，可引起獲得性活化蛋白C抵抗，是血栓的高危誘發因素。aPL可直接作用于膜聯蛋白V促進血栓形成，aPL結合到磷脂膜表面產生抗膜聯蛋白抗體(aANX)，aANX與膜聯蛋白V發生抗原抗體結合反應，降低了膜聯蛋白V結合到滋養層細胞表面的機會，使得凝集物活化并加速凝集反應導致胎盤血栓。內皮細胞與aPL結合后難以被巨噬細胞吞噬清除而發生免疫損傷，為血栓形成提供了分子表面;aPL還干擾組織型纖溶酶原激活物釋放，使得機體纖溶酶活性下降，以及抗凝能力下降。aPL導致免疫平衡的紊亂，aPL通過影響母體輔助性T細胞(Th)中Thl/Th2的動態平衡，造成機體免疫平衡紊亂，進而導致相應病理妊娠的發生。aPL使補體系統過渡激活，補體系統級聯反應中，正常情況下是C3為共同通路，C4通過經典途徑及甘露糖結合凝集素(MBL)途徑活化C3，C5活化形成膜攻擊復合物(CSb-9)是終末事件。正常妊娠的胚胎滋養層細胞補體抑制蛋白抑制補體介導的免疫攻擊來維持正常妊娠。研究顯示，C3a和C5a的活化有可能是APS患者病理妊娠的主要機制。aPL使滋養細胞功能受損，妊娠早期aPL通過蛻膜上的p2糖蛋白I干擾細胞滋養層與合體細胞滋養層的融合及羊膜的生長發育，使胚胎停止生長;到妊娠中晚期aPL與低密度脂蛋白交叉反應，引起血管內皮的氧化損傷，導致代謝綜合征，誘發早發型重度子癇前期、胎盤功能不全以及FGR等［3-5］。

2 APS病理妊娠的治療

在APS病理妊娠治療時應堅持一定的治療原則，首先應預防血栓的形成和妊娠早期流產的發生。對妊娠中、晚期監測胎兒的生長發育和宮內狀態進行嚴格檢測，及時發現先子癇和血栓疾病的癥狀和體征，預防再次流產。

2.1 抗凝治療 抗凝治療主要針對抗體陽性又有反復流產史的孕婦。孕早期治療以減少aPL對滋養細胞的影響為主，一般用低分子肝素、免疫球蛋白和免疫抑制劑。孕中晚期治療以抑制血栓形成為主，用小劑量阿司匹林聯合低分子肝素［6］。

2.1.1 阿司匹林和低分子肝素治療 用于ACA陽性，既往有胎兒生長受限、胎死宮內史的孕婦［7］。既往無流產史，或妊娠前10周發生的流產，通常以小劑量ASA治療，即妊娠12周后持續使用，每日50～75mg至妊娠35周前停藥。因本藥能通過胎盤，懷孕12周后才可用藥。

2.1.2 華法林治療 華法林是維生素K拮抗劑，具有抗凝和抗血小板聚集作用?？诜笪昭杆?，半衰期33小時，一般12～24小時才起作用，初期給子每天2.5～5.0 mg，維持量因人而異，平均每天4.0～6.0 mg，停藥后抗凝作用持續4～5天。此藥可通過胎盤導致胎兒畸形，孕婦禁用，主要用于產后血栓的防治。

2.1.3 免疫球蛋白等免疫制劑治療 該方法屬于被動免疫療法，血小板減少的患者可在應用腎上腺皮質激素效果不佳時應用，劑量400～1000mg/(kg·d)?？鼓委煼桨傅脑O定需要具體分析每個病例的臨床特點［8］。當血小板計數＜50×109/L時應禁止抗凝，血小板上升后再行大劑量靜脈注射免疫球蛋白(400 mg/kg)抗凝治療。

2.2 中西醫結合治療 治療過程中采用補腎健脾、養血活血法，合并潑尼松、ASA和靜脈注射免疫球蛋白治療aPL導致的復發性流產，在抗體滴度和妊娠成功率方面有較好的療效。

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［7］羅相如，張學勤.抗磷脂抗體相關病理妊娠診治進展［J］.吉林醫學，2013，19(11):1951

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