闊筋膜張肌肌皮瓣結合補片一期修復中下腹壁腫瘤切除術后巨大缺損13例分析

戴謙誠，仇雅琴，龔鼎銓

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臨床研究

闊筋膜張肌肌皮瓣結合補片一期修復中下腹壁腫瘤切除術后巨大缺損13例分析

戴謙誠，仇雅琴，龔鼎銓

目的 探討闊筋膜張肌肌皮瓣結合補片對中下腹壁腫瘤切除后造成的腹壁巨大缺損行一期修復的臨床療效。方法 2003年6月—2012年6月因中下腹壁腫瘤行根治性切除的患者13例，切除后造成的腹壁缺損均在10 cm以上，最大缺損為18 cm。采用闊筋膜張肌肌皮瓣結合補片對腹壁的巨大缺損行一期修復，觀察術后臨床療效。結果 全部病例修復后的創面均一期愈合，無感染、積液、皮瓣壞死等并發癥發生。1例手術后1年，因肺及骨轉移死亡，其余12例均健在, 無局部腫瘤復發和疝發生。結論 對腹壁巨大腫瘤切除后造成的腹壁巨大缺損，用帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣結合補片進行修復可獲理想的治療效果。

腹壁腫瘤; 巨大缺損；帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣；修補手術

腹壁巨大腫瘤臨床上并不多見，對于腹壁的惡性腫瘤和易于復發的腹壁硬纖維瘤均應作根治性的切除，但切除后造成腹壁的全層或部分層次的巨大缺損。2003年6月—2012年6月，我科共收治巨大下腹壁腫瘤患者13例，全部病例均作了根治性切除,切除后造成的巨大腹壁缺損，用同側大腿的帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣(tensor fascia lata myocutanous flap,TFL)結合補片進行修復，所有患者術后創面均一期愈合，收到了滿意的治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年6月—2012年6月行腹壁巨大腫瘤根治性切除術13例，男9例，女4例，年齡22～65歲，中位年齡52歲。腫瘤直徑8～10 cm 10例，>10～15 cm 3例。腹壁硬纖維瘤3例，腹壁軟組織惡性腫瘤10例(其中纖維肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，惡性神經鞘瘤1例)。

1.2 手術方法 所有病例均行根治性切除，即切緣距腫瘤邊緣在3 cm以上，切下標本即送冰凍切片，證實四周切緣及基底部無腫瘤殘余。本組病例在根治性切除后，腹壁缺損均在10 cm以上。3例硬纖維瘤患者切除后造成部分肌層和皮膚缺損，腹膜完整；余10例切除后全層腹壁缺損。均一期取同側大腿的帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣，皮瓣大小視腹壁缺損的大小而定。

3例硬纖維瘤患者術后造成部分肌層和皮膚缺損、腹膜完整者，修復時先用聚丙烯補片；其余10例全層腹壁缺損者應用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯組成的復合補片(composix補片)。在補片上均放置引流管，在引流液少于10 ml后拔除。

闊筋膜張肌肌皮瓣在大腿外側面，相當于闊筋膜張肌體表投影，上至髂嵴上2 cm，下至膝外側5 cm，前后緣可超過肌肉邊緣2 cm，最大可切取皮瓣15 cm×40 cm。旋轉皮瓣的軸點為腹股溝韌帶股動脈搏動處下6 cm。取帶蒂闊筋膜張肌的皮瓣大小視腹壁缺損的大小而定。先設計并畫好切取的肌皮瓣形狀，切開皮瓣的內側切口，在髂前上嵴下約10 cm處找到旋股外側動脈，并解剖旋股外側動脈直到股淺動脈分出處。再切開皮瓣的后側和遠端，從遠端和后側開始向上分離肌皮瓣，直至先前顯露的旋股外側動脈處，或近端血管蒂和肌肉蒂的肌皮瓣，切斷肌皮瓣近端的肌肉和皮膚，即成島狀肌皮瓣并可旋轉、覆蓋于中下腹壁缺損處。與缺損周邊皮膚肌肉縫合，其下需放置引流管，供區因所切取的皮瓣大，皮膚無法拉攏縫合，均取對側大腿的中厚皮片覆蓋創面(圖1～4見封3)。

1.3 治療結果 所有患者行帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣修復后，創面均一期縫合，無感染、積液和皮瓣壞死等并發癥發生。1例手術后1年因肺及骨轉移死亡，其余12例均健在, 無局部復發。

2 討 論

腹壁的巨大腫瘤在腹壁疾病中并非少見，手術治療是綜合性治療中首要和關鍵的一步。腫瘤的切除并不困難，困難的是切除后造成腹壁的巨大缺損的修復。腹壁巨大腫瘤切除后腹壁缺損往往是全層的缺損，用鄰近帶蒂肌皮瓣可對這些缺損進行修復。對于上腹部的缺損可選擇性地采用逆行背闊肌肌皮瓣、帶蒂的下腹腹直肌肌皮瓣或游離肌皮瓣(需吻合血管)來修復，而中下腹壁的缺損均可采用帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣來修復[1，2]。

2.1 腹壁腫瘤的切除 本組3例為腹壁硬纖維瘤。硬纖維瘤多發于腹壁(約占2/3)，該病在組織形態上顯示正常的有絲分裂，且有不轉移的臨床特點，一直被認為是良性病變。但在局部呈侵襲性破壞性生長，易復發，與良性腫瘤存在區別。WHO在1994年將其定為分化性的成纖維細胞腫瘤，其生物特性介于良性成纖維細胞瘤和纖維肉瘤之間。手術治療是硬纖維瘤的主要治療方法。首次切除不徹底往往造成術后的復發。為達根治和降低復發率，本病的手術治療措施應注意以下幾方面：(1)早期發現，早期診斷，早期手術。因為只有在病灶較小時，才易達到廣泛切除和根治的目的。(2)手術肉眼下切緣應距腫瘤2～3 cm，切除范圍應含周圍的正常組織，包括腱膜、肌肉、腹膜等。(3)手術應常規對腫瘤多方向的邊緣作冰凍切片，以證實切緣陰性。腹壁硬纖維瘤除手術治療外，還可選擇性地應用放療、化療和內分泌治療。

本組10例為腹壁軟組織惡性腫瘤(纖維肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，惡性神經鞘瘤1例)，軟組織肉瘤的病理診斷常較困難。近年來應用免疫組化輔助診斷軟組織肉瘤，通過單克隆或多克隆抗體與腫瘤細胞行蛋白結合，區分腫瘤的肌肉、神經、血管的組織細胞起源。軟組織肉瘤好發于四肢，其次腹膜后、軀干和腹壁也可發病。生長于腹壁的軟組織肉瘤，術者常因擔心手術造成腹壁缺損過大而切除不徹底導致術后復發。對腹壁軟組織肉瘤需采用手術切除、放療和化療的綜合性治療。手術切除仍占主導地位，應行廣泛性切除，解剖、分離及切除均應在正常組織內進行，即遵循“無瘤操作”的原則，一般距腫瘤邊緣3～5 cm。廣泛切除后造成的腹壁巨大缺損可用肌皮瓣等方法進行修復。

2.2 腹壁巨大缺損的修復 本文收集了13例位于中下腹壁的巨大腫瘤。切除后造成了腹壁的巨大缺損均在10 cm以上。當只有肌層缺損時，可用合成或生物補片等異體材料，或大網膜、闊筋膜、肌瓣等自體組織替代缺損的肌層；但當合并皮膚的較大缺損時，只能采用帶皮膚的自體組織移植[3]。

單獨肌皮瓣或聯合合成補片已成功應用于腹壁和腹股溝缺損的修復[4～9]。可供腹壁和腹股溝缺損修復的肌皮瓣主要包括TFL、股直肌肌皮瓣和大腿前外側皮瓣等。TFL在整復外科手術中用途廣泛，其提供有良好血供的皮膚和肌筋膜等大塊組織，面積可達40 cm×25 cm，帶有牢固的闊筋膜張肌[10]。作為帶蒂肌皮瓣，TFL能夠旋轉覆蓋腹股溝和幾乎全部下腹壁缺損，上腹壁缺損也可通過移植游離皮瓣進行修復[7，9，10]。此外，TFL能應用于放療、難愈的壓瘡和污染創面[11]，是修復腫瘤切除后腹壁缺損的理想材料。蘇振國等[12]通過闊筋膜張肌肌皮瓣結合封閉式負壓引流技術(VSD)治療股骨大粗隆壓瘡,其效果明顯高于單純VSD，并降低了住院周期和費用。Saito等[13]報道15例下腹壁和腹股溝區腫瘤應用TFL修復，其主要并發癥為遠端皮瓣壞死(33%)和術后腹壁疝(11%)。本組全部病例修復后的創面均一期愈合，無感染、積液、皮瓣壞死等并發癥發生。除1例術后1年肺及骨轉移死亡，其余12例均無局部腫瘤復發和疝發生。因此，我們認為TFL是修復有皮膚和肌層缺失及腹壁缺損的合適自體材料。

本組病例均應用了補片來修復和加強腹壁。3例無腹膜缺損者，采用聚丙烯補片，另10例均采用了美國巴德公司生產的composix補片，即膨化聚四氟乙烯和聚丙烯組成的復合雙層補片。膨化聚四氟乙烯(ePTFE)補片具有特殊的化學惰性，其微孔結構使其在和腸管接觸時不會產生致密的粘連，在有腹膜缺損的病例中，ePTFE補片的光面可以替代腹膜，不會和腸管形成致密的粘連，也不會造成腸梗阻、腸穿孔和腸瘺的并發癥。而composix的聚丙烯層則進一步加強了腹壁的強度。對于有創面感染或污染者，可采用生物補片。當然，補片是否能真正提高腹壁強度、減少術后腹壁疝發生，還需大樣本對照研究，并通過長期隨訪來考證[9，14]。

綜上所述，巨大腫塊切除后造成的腹壁巨大缺損均可用肌皮瓣結合補片的方式修復。中下腹壁的巨大缺損用大腿帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣結合補片修復是最合適的方法。

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200011 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科(戴謙誠、龔鼎銓)，整復外科(仇雅琴)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.023

2015-01-28)