經甲狀頸干動脈栓塞介入治療肺結核大咯血*

李 強 敖國昆* 談志遠 林 虎 渠海賢

經甲狀頸干動脈栓塞介入治療肺結核大咯血*

李 強①敖國昆①*談志遠①林 虎①渠海賢①

目的：探討甲狀頸干動脈栓塞在肺咯血動脈栓塞治療中的臨床應用。方法：選取9例經內科止血治療無效的肺結核咯血患者，在完成支氣管動脈和肋間動脈造影栓塞后，對鎖骨下動脈造影，發現甲狀頸干動脈分支可疑參與病變供血后，對甲狀頸干動脈進行超選擇性插管、造影和栓塞，并觀察其療效、術后反應及并發癥。結果：超選擇性甲狀頸干動脈造影顯示，供血甲狀頸干分支有不同程度扭曲、增粗、增生、擴張以及動脈與肺動脈分流。均未見明確造影劑外溢和肺靜脈分流，基礎病變均為慢性纖維空洞型肺結核，栓塞術后即時止血率為100%。患者術后均有中低度發熱及胸背痛，僅1例發生嚴重疼痛，無呼吸困難、脊髓損傷及異位栓塞等并發癥出現。9例患者隨訪期均＞1年，僅1例患者動脈栓塞術后第14個月再咯血。結論：肺結核大咯血動脈栓塞治療時應警惕甲狀頸干供血，對其進行栓塞以完善治療效果, 超選擇性插管后再栓塞可以保證其安全性。

咯血；甲狀頸干；支氣管動脈；栓塞；肺結核

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.006

[First-author’s address] Department of Radiology, The 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China.

目前，咯血在肺結核病中的發生率已達到20%～90%，并可引起病灶播散、失血性休克及窒息，嚴重威脅患者生命[1-2]。支氣管動脈栓塞術成為大咯血患者經內科治療無效時首選的快速有效控制出血的治療措施[3-4]。近年來，支氣管動脈栓塞術鎖骨下動脈分支造影與治療為越來越多的學者重視[5-6]。為此，本研究對甲狀頸干動脈參與肺部病灶供血的患者進行甲狀頸干動脈超選擇性插管造影和栓塞術，觀察比較其療效并對安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2014年8月在解放軍第309醫院行介入治療的肺結核咯血患者為406例，選取其中的9例經內科止血治療無效的咯血患者，男性6例，女性3例；年齡22～54歲，咯血量均＞50 ml/h，依照相關標準確診為肺結核、慢性纖維空洞型肺結核2例，肺組織嚴重纖維化合并空洞及胸膜增厚粘連7例。遵循我國醫療法規和309醫院醫療倫理規定，向所有患者及家屬說明再次介入治療的意義、過程、治療方式、可能產生的并發癥及治療后仍有繼續咯血的可能性等情況，術前患者簽署知情同意書[4-6]。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①急性大量咯血(咯血量＞300 ml/ d)；②24 h咯血量＜300 ml；③患者有長期咯血史且內科止血效果不佳，患者及家屬明確要求行介入手術止血治療。

(2)排除標準：①碘過敏者；②不能平臥的患者；③合并有嚴重心肺肝腎功能不全、惡病質及全身出血性疾病者。

1.3 治療方法

經股動脈動脈入路，完成以支氣管動脈為主的降主動脈各出血分支栓塞術后，根據病變部位對相應的鎖骨下動脈造影，發現可疑或明確出血的甲狀頸干后進行超選，超選成功后行造影和栓塞術。對比劑為含碘370 mg/ml的非離子型對比劑。栓塞材料包括自制明膠海綿顆粒、300～600 μm及500～700 μm海藻酸鈉微球和微鋼圈。

1.4 療效評定標準

(1)近期療效標準。觀察時間為栓塞術后1～30 d。①完全止血：活動性咯血經栓塞后即刻停止；②不完全止血：咯血量較前減少＞50%；③無效：未達到上述標準。

(2)遠期療效標準。①臨床治愈：完全止血后，隨訪咯血未復發或偶有少許血痰；②顯效：活動性咯血3～5 d內漸止，偶有少量血痰，年咯血量較前減少＞90%；③有效：活動性咯血癥狀減輕，但未完全控制，每次咯血量和年總咯血量較前減少＞50%；④無效：未達到上述標準；⑤復發：咯血完全或有效控制一段時間后再次復發，咯血量為原來的50%以上[1-4]。

2 結果

2.1 造影結果

所有患者甲狀頸干動脈均有不同程度扭曲、增粗、增生及擴張，均與肺動脈形成分流道，未見肺靜脈瘺及明確造影劑外溢(如圖1所示)。

圖1 甲狀頸干動脈參與肺部病灶供血并與肺動脈異常形成分流道示圖

2.2 介入栓塞治療結果

對9例患者均行栓塞術，8例使用2.7-F微導管，1例使用2.2-F微導管。9例均使用明膠海綿顆粒和海藻酸鈉微球(300～600 μm8例，500～700 μm1例)，2例另使用了微鋼圈(18S-3/2 mm)；治療后9例患者咯血立即停止。

2.3 隨訪結果

對9例患者均進行1-3年隨訪，其結果僅1例患者動脈栓塞術后第14個月再咯血，第二次栓塞治療時所有患者甲狀頸干造影未見異常供血。

2.4 并發癥

對伴有中低度發熱的9例患者采用抗菌素等對癥處理后3～7 d癥狀消失。出現胸痛的9例患者中有1例發生嚴重疼痛，其NRS法評分達8分，經止痛治療后7～10 d癥狀緩解。所有患者均無脊髓損傷及異位栓塞等并發癥出現。

3 討論

發生咯血的動脈大部分源于肺部體循環系統，主要為支氣管動脈，其他也有來自鎖骨下動脈分支、內乳動脈等，少數源于肺動脈分支[7-9]。肺結核病變供血動脈的多重性既是大咯血產生的主要原因，且為介入治療后復發的主要原因，因而在造影操作過程中不僅需熟悉肺部病變常見供血動脈的解剖學和變異，更應全面仔細地探查出血病灶可能存在的各級供血動脈[10-12]。

3.1 甲狀頸干解剖學

甲狀頸干動脈為一短干，由鎖骨下動脈發出，在椎動脈外側，前斜角肌內側緣附近起始，迅即分為甲狀腺下動脈、肩胛上動脈等數支，分布于甲狀腺、咽和食管、喉和氣管以及肩部肌、脊髓及其被膜等處，血管相對較細且較為隱蔽、難以發現[13]。甲狀頸干甲狀腺下動脈咯血因肺結核病變侵蝕了小血管致使管壁破裂，以致出血難以控制。甲狀頸干動脈參與咯血時，往往被遺漏，單純行鎖骨下動脈造影及胸廓內動脈造影是不夠的，必須行甲狀頸干動脈造影才能確定甲狀頸干甲狀腺下動脈是否參與咯血，而且超選擇較為困難，要求術者具有豐富的介入放射學經驗和嫻熟的微導管技術，方能做到準確定位出血部位及供血動脈，有效進行手術，以防止介入治療時出現漏栓，導致咯血控制不理想或復發。

3.2 避免相關并發癥的發生

甲狀頸干與肋頸干位置毗鄰，甲狀頸干分出的頸升動脈與肋頸干分出的頸深和第一肋間動脈均可參與頸段脊髓的血液供應，若對二者的解剖形態及特征識別不清，將會導致脊髓損傷嚴重并發癥發生的可能性明顯增加[14-15]。因此，超選擇性插管到位、透視監視下緩慢注射是保證臨床治療效果及有效避免出現并發癥的關鍵。在甲狀頸干“罪犯血管”超選成功的情況下，如動脈和肺靜脈無交通，可應用聚乙烯醇或海藻酸鈉顆粒栓塞中遠段，再用明膠海綿顆粒和(或)鋼圈栓塞主干。如有與肺動脈交通形成分流道時，則選用大顆粒聚乙烯醇顆?；蛎髂z海綿顆粒并結合微鋼圈栓塞。如果超選插管不成功，則須果斷放棄栓塞術而進行內科治療。如果內科治療療效差，則可于數月后進行第二次栓塞術。

4 結語

對于內科治療無效的肺結核咯血，甲狀頸干動脈供血少見但不應忽視，應通過規范化的介入操作技術進行治療，以保證甲狀頸干動脈栓塞術的療效與安全。

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Research on massive hemoptysis of tuberculosis with blood supply from thyrocervical trunk∶ treatment with transcatheter arterial embolization

LI Qiang, AO Guo-kun, TAN Zhi-yuan, et al
China Medical Equipment,2015,12(11)∶18-20.

Objective∶ To discuss the clinical application of thyrocervical trunk arterial(TTA) embolization in artery embolism for hemoptysis of tuberculosis. Methods∶ Nine cases of hemoptysis undertook TTA angiography and embolization after embolizing with bronchial and intercostal arteries and subclavian artery angiography. All cases were analyzed for clinical efficacy and complications. Results∶ Hemorrhagic TTA appeared tortuosity, dilatation, hyperplasia, aneurysm, shunt with pulmonary artery. Extravasation of contrast media and shunt with pulmonary vein were not observed. All patients had chronic fibro cavernous pulmonary tuberculosis. The postoperative immediate cessation rate of hemoptysis reached 100%. The complications occurred with fever, chest-back pain. Severe pain was observed in 1 patient. There were no spinal cord injuries and abnormal position embolization postoperatively. Among 9 cases with long follow up term more than 1 year, hemoptysis was recurred in one patient after 14 months of embolization. Conclusion∶ Interventional radiologist should mind TTA supply to lesions when undertaking bronchial artery embolization for hemoptysis of pulmonary tuberculosis. TTA embolization is safety and improve therapeutic efficacy in artery embolism for hemoptysis.

Hemoptysis, Thyrocervical trunk, Embolization, Pulmonary tuberculosis

李強，男，(1971- )，博士，副主任醫師。解放軍第309醫院放射科，研究方向：外周介入診療。

1672-8270(2015)11-0018-03

R521

A

2015-07-19

軍隊十二五重點科研項目(BWS11J028)“介入微創技術在救治大出血的基礎和應用研究”

①解放軍第309醫院放射科 北京 100091

*通訊作者：aogk309@vip.163.com